Negli ultimi anni, la Psichiatria ha compiuto “passi da
gigante” in fatto di riabilitazione. Ossia le tecniche, passate dal semplice
intrattenimento alla riabilitazione strutturata, spaziano dal campo cognitivo
a quello comportamentale. L’obiettivo condiviso da parte di operatori
ed educatori è quello di ottenere la risocializzazione del paziente,
nel senso più ampio e positivo del termine. Scopo finale, ambizioso e
più che legittimo, è abbattere il pregiudizio con il quale, da sempre,
chi soffre di tali disturbi è costretto a lottare; come se la malattia
non bastasse. Per capire come funzionano oggi le cose abbiamo incontrato
Roberto Poli, responsabile della Comunità Riabilitativa ad Alta assistenza
(CRA), servizio che afferisce alla unità operativa di Psichiatria dell’Ospedale
di Cremona diretta da Emilia Agrimi.
Per fortuna negli ultimi anni la trasformazione sociale ha coinvolto molti degli aspetti legati alla psichiatria. Aspetti che hanno portato il malato di mente da una condizione di isolamento sociale, di emarginazione e di discriminazione, alla lotta per il riconoscimento dei propri diritti come persona, anche se la strada da percorre verso la “normalità” è ancora lunga. Dottor Poli, sulla scorta di queste considerazioni, cosa si intende oggi per “riabilitazione in psichiatria”?
La riabilitazione in psichiatria è rivolta a pazienti con disturbi gravi e invalidanti e ha come obiettivi prioritari la riduzione della disabilità e quindi il miglioramento complessivo della qualità della vita del paziente e l’acquisizione di competenze socio-relazionali e lavorative. La riabilitazione focalizza gli interventi sulle aree sane che il paziente ha mantenuto, non del tutto compromesse dalla malattia. Tenendo conto che gli obiettivi prefissati per ogni paziente devono sempre essere realistici e calibrati sulle effettive potenzialità e abilità. Va ricordato che gli interventi riabilitativi sono definiti con i singoli pazienti, con una sorta di “contratto terapeutico”, nell’ambito del Progetto Terapeutico Riabilitativo che è coerente e funzionale al Piano di Trattamento Individuale elaborato dai servizi territoriali del Centro Psico-Sociale, che è un’altra articolazione dell’Unità Operativa.
In tal senso qual è l’approccio terapeutico più indicato?
La riabilitazione necessita di un approccio terapeutico di tipo integrato, gestito da un’èquipe multidisciplinare, con erogazione di interventi di tipo farmacoterapico, psicoterapico e psicosociale. Inoltre la riabilitazione, per raggiungere lo scopo del suo operare, deve anche agire sul contesto esterno, con interventi volti alla riduzione dello stigma, ossia del pregiudizio che rende difficile percorsi realmente evolutivi per il paziente. In altri termini, la riduzione delle disabilità è necessaria ma non sufficiente, se non si abbattono gli equivalenti delle barriere architettoniche dei disabili fisici. Il processo riabilitativo si articola in diverse fasi: la fase dell’assessment, che viene effettuata da tutti i membri dell’equipe in base ciascuno alla propria professionalità e competenza; la pianificazione nella quale il paziente e l’equipe insieme elaborano il progetto riabilitativo; l’attuazione che comporta la messa in atto delle attività previste dal progetto riabilitativo ed il lavoro congiunto del paziente e dell’operatore per il conseguimento degli obiettivi prefissati. A questo segue una verifica inerente agli obiettivi che sono stati raggiunti e se il risultato è positivo si procede con la formulazione di nuovi traguardi da raggiungere insieme.
A quando risale l’origine di questo tipo di riabilitazione e come si è evoluta nel tempo?
La riabilitazione in psichiatria ha una storia relativamente recente che però, negli ultimi anni, ha conosciuto importanti trasformazioni. La riabilitazione è nata con il processo di deistituzionalizzazione e con la necessità di reinserire i pazienti in ambito familiare e sociale. Negli anni però da un lato le nuove acquisizioni scientifiche nell’ambito delle neuroscienze – ivi compresi i nuovi antipsicotici che presentano minori rischi di “etichettatura del paziente” e che non hanno solo funzioni contenitive –, dall’altro la nascita di modelli riabilitativi più mirati e validati, hanno allontanato sempre più la riabilitazione da modalità di interventi aspecifici e non strutturati. Si è verificata, per dirla con il titolo di un noto libro di Benedetto Saraceno (1995) “La fine dell’intrattenimento”. Oggi la riabilitazione dispone di un suo corpus teorico e metodologico, tende a distinguere le attività risocializzanti da quelle più propriamente riabilitative. Sono state sviluppate e validate tecniche di riabilitazione, prevalentemente ad indirizzo cognitivo-comportamentale.
Ci sembra di capire, dunque, che la riabilitazione psichiatrica contemporanea segua una nuova tendenza. Può spiegarci in che termini e in che misura ciò avviene?
E’ vero. Senza dubbio ha preso avvio una nuova fase che tende ad applicare, così come in tutti gli altri settori della Medicina, metodiche basate sulle prove di evidenza (Evidence Based Medicine). Così come si è imposta la necessità di misurare gli esiti degli interventi attraverso scale di valutazione che indagano sia gli aspetti clinici sia gli aspetti del funzionamento complessivo. Negli ultimi anni la riabilitazione ha focalizzato la sua attenzione sui sintomi cognitivi, ossia sui problemi di attenzione, memoria, concentrazione e funzioni esecutive: tali sintomi sono considerati oggi l’elemento nucleare della schizofrenia, sono presenti sin dall’inizio del disturbo e spesso anche prima dell’esordio e, soprattutto, sono fortemente correlati all’esito a lungo termine del paziente. Si è imposta pertanto la convinzione che gli insuccessi della riabilitazione possano dipendere dai deficit cognitivi a monte. Per queste ragioni si è sviluppato un filone di studio che si occupa di cognitive remediation: si tratta di una modalità di cura del deficit cognitivo importata dalle tecniche di cura in neurologia basata sul concetto che esercitando in modo intensivo funzioni inefficienti nel paziente, queste possano essere potenziate.
LE TECNICHE RIABILITATIVE
Terapia psicologica integrata e Social Skills Training
Tra i nuovi trattamenti riabilitativi proposti nelle nostre strutture spiccano l’applicazione del Social Skills Training e dell’IPT (Integrated Psychological Therapy), attivato quest’ultimo in collaborazione con l’Università di
Brescia.
Il Social Skills Training è una strategia di riabilitazione che deriva dai paesi anglosassoni, finalizzata al recupero delle abilità personali e sociali del paziente psichiatrico necessarie alla sua partecipazione nella comunità. Il Social Skills Training, intervenendo sul recupero delle abilità parzialmente perdute in seguito al processo morboso, consente l’acquisizione di una maggiore capacità nell’affrontare gli impegni della vita quotidiana, riducendo al tempo stesso lo stress a cui l’individuo è sottoposto a causa della mancanza di specifiche competenze.
L’IPT è un programma intensivo di “cognitive remediation” rivolto a pazienti affetti da schizofrenia: il trattamento prevede una terapia in gruppi di 8-10 pazienti, ha una durata di circa un anno con sedute bisettimanali di 90 minuti ciascuna. Tale metodo adotta un approccio di tipo cognitivo, ha un programma molto strutturato costituito da 5 sottoprogrammi che utilizzano come supporto anche materiale audiovisivo.
Corso di informatica
Nell’ottica di una riabilitazione finalizzata anche all’inserimento nel mondo del lavoro è stato introdotto un corso di informatica di base, indirizzato a pazienti che possano ambire ad un percorso evolutivo. Grazie all’allestimento di un laboratorio di informatica alcuni operatori esperti conducono il gruppo di pazienti fornendo nozioni di base e facendo utilizzare i principali software di applicazione. Il corso viene incontro all’esigenza di fornire competenze in linea con le esigenze del mondo del lavoro anche se di per sé favorisce il rimedio cognitivo, esercitando funzioni di attenzione, memoria e logica. Infine l’apprendimento di nozioni informatiche può comunque essere utilizzato dal paziente con finalità di socializzazione e divertimento.
Progetto benessere
Nell’ambito della riabilitazione è stato applicato un progetto che mira specificamente al benessere globale, con particolare attenzione agli aspetti della cura di sé, dell’igiene personale, dell’alimentazione e dell’esercizio fisico. Come noto i pazienti con disturbi psicotici gravi hanno una tendenza ad uno stile di vita sedentario, poco sano, con alimentazione scorretta. Inoltre la terapia antipsicotica tende a favorire l’incremento ponderale e anche lo sviluppo di una sindrome metabolica, in particolare di diabete tipo II. Per tali ragioni un programma intensivo e strutturato che focalizza l’attenzione su tali aspetti è di estrema importanza, così come è stata positiva l’esperienza dell’allestimento di una palestra nell’ambito della nostra struttura.
Arteterapia
L’atelier di arteterapia è nato nel 1970 all’interno dell’Ospedale Psichiatrico, negli anni in cui si cominciava a trattare dell’applicazione delle attività espressive alla malattia mentale anche in ambito accademico. L’Atelier è stato successivamente assorbito dalle strutture riabilitative dove attualmente è collocato, in un edificio autonomo, di recente ristrutturazione, circondato dal verde. La mission non è stata e non vuole essere solo quella di un luogo terapeutico: vi è stata e vi è infatti la capacità di proporsi come laboratorio artistico, tramutandosi in arte tout court, travalicando il significato terapeutico e aprendosi all’esterno, con numerosi allestimenti di mostre e realizzazione di cataloghi. L’ultima riuscitissima esperienza è del giugno scorso con esposizione delle opere presso la Sala Alabardieri del Comune e presso l’ A.d.a.f.a.
Musicoterapia
Nell’ambito delle attività riabilitative viene applicata anche la musicoterapia, disponendo di un laboratorio adeguatamente attrezzato. La Musicoterapia, disciplina recente in quanto a impianto scientifico e metodologico, ma antichissima in quanto prassi, si colloca nel contesto delle artiterapie e comprende un insieme di tecniche che facilitano la presa di contatto del paziente con il proprio mondo interno e promuovono nel contempo la consapevolezza dei processi emotivi. Offrendo l’opportunità di condividere con altre persone l’esperienza del suono all’interno di un setting specifico, la Musicoterapia costituisce una modalità terapeutica efficace là dove è utile e necessario lavorare sulla comunicazione e la costruzione di relazioni.
Recentemente è stata condotta una sperimentazione, approvata dalla Regione Lombardia e finalizzata alla dimostrazione dell’efficacia della Musicoterapia nel trattamento dei disturbi d’ansia, dei disturbi somatoformi e dei quadri misti ansioso-depressivi.
La riabilitazione in psichiatria è rivolta a pazienti con disturbi gravi e invalidanti e ha come obiettivi prioritari la riduzione della disabilità e quindi il miglioramento complessivo della qualità della vita del paziente e l’acquisizione di competenze socio-relazionali e lavorative. La riabilitazione focalizza gli interventi sulle aree sane che il paziente ha mantenuto, non del tutto compromesse dalla malattia. Tenendo conto che gli obiettivi prefissati per ogni paziente devono sempre essere realistici e calibrati sulle effettive potenzialità e abilità. Va ricordato che gli interventi riabilitativi sono definiti con i singoli pazienti, con una sorta di “contratto terapeutico”, nell’ambito del Progetto Terapeutico Riabilitativo che è coerente e funzionale al Piano di Trattamento Individuale elaborato dai servizi territoriali del Centro Psico-Sociale, che è un’altra articolazione dell’Unità Operativa.
In tal senso qual è l’approccio terapeutico più indicato?
La riabilitazione necessita di un approccio terapeutico di tipo integrato, gestito da un’èquipe multidisciplinare, con erogazione di interventi di tipo farmacoterapico, psicoterapico e psicosociale. Inoltre la riabilitazione, per raggiungere lo scopo del suo operare, deve anche agire sul contesto esterno, con interventi volti alla riduzione dello stigma, ossia del pregiudizio che rende difficile percorsi realmente evolutivi per il paziente. In altri termini, la riduzione delle disabilità è necessaria ma non sufficiente, se non si abbattono gli equivalenti delle barriere architettoniche dei disabili fisici. Il processo riabilitativo si articola in diverse fasi: la fase dell’assessment, che viene effettuata da tutti i membri dell’equipe in base ciascuno alla propria professionalità e competenza; la pianificazione nella quale il paziente e l’equipe insieme elaborano il progetto riabilitativo; l’attuazione che comporta la messa in atto delle attività previste dal progetto riabilitativo ed il lavoro congiunto del paziente e dell’operatore per il conseguimento degli obiettivi prefissati. A questo segue una verifica inerente agli obiettivi che sono stati raggiunti e se il risultato è positivo si procede con la formulazione di nuovi traguardi da raggiungere insieme.
A quando risale l’origine di questo tipo di riabilitazione e come si è evoluta nel tempo?
La riabilitazione in psichiatria ha una storia relativamente recente che però, negli ultimi anni, ha conosciuto importanti trasformazioni. La riabilitazione è nata con il processo di deistituzionalizzazione e con la necessità di reinserire i pazienti in ambito familiare e sociale. Negli anni però da un lato le nuove acquisizioni scientifiche nell’ambito delle neuroscienze – ivi compresi i nuovi antipsicotici che presentano minori rischi di “etichettatura del paziente” e che non hanno solo funzioni contenitive –, dall’altro la nascita di modelli riabilitativi più mirati e validati, hanno allontanato sempre più la riabilitazione da modalità di interventi aspecifici e non strutturati. Si è verificata, per dirla con il titolo di un noto libro di Benedetto Saraceno (1995) “La fine dell’intrattenimento”. Oggi la riabilitazione dispone di un suo corpus teorico e metodologico, tende a distinguere le attività risocializzanti da quelle più propriamente riabilitative. Sono state sviluppate e validate tecniche di riabilitazione, prevalentemente ad indirizzo cognitivo-comportamentale.
Ci sembra di capire, dunque, che la riabilitazione psichiatrica contemporanea segua una nuova tendenza. Può spiegarci in che termini e in che misura ciò avviene?
E’ vero. Senza dubbio ha preso avvio una nuova fase che tende ad applicare, così come in tutti gli altri settori della Medicina, metodiche basate sulle prove di evidenza (Evidence Based Medicine). Così come si è imposta la necessità di misurare gli esiti degli interventi attraverso scale di valutazione che indagano sia gli aspetti clinici sia gli aspetti del funzionamento complessivo. Negli ultimi anni la riabilitazione ha focalizzato la sua attenzione sui sintomi cognitivi, ossia sui problemi di attenzione, memoria, concentrazione e funzioni esecutive: tali sintomi sono considerati oggi l’elemento nucleare della schizofrenia, sono presenti sin dall’inizio del disturbo e spesso anche prima dell’esordio e, soprattutto, sono fortemente correlati all’esito a lungo termine del paziente. Si è imposta pertanto la convinzione che gli insuccessi della riabilitazione possano dipendere dai deficit cognitivi a monte. Per queste ragioni si è sviluppato un filone di studio che si occupa di cognitive remediation: si tratta di una modalità di cura del deficit cognitivo importata dalle tecniche di cura in neurologia basata sul concetto che esercitando in modo intensivo funzioni inefficienti nel paziente, queste possano essere potenziate.
LE TECNICHE RIABILITATIVE
Terapia psicologica integrata e Social Skills Training
Tra i nuovi trattamenti riabilitativi proposti nelle nostre strutture spiccano l’applicazione del Social Skills Training e dell’IPT (Integrated Psychological Therapy), attivato quest’ultimo in collaborazione con l’Università di
Brescia. Il Social Skills Training è una strategia di riabilitazione che deriva dai paesi anglosassoni, finalizzata al recupero delle abilità personali e sociali del paziente psichiatrico necessarie alla sua partecipazione nella comunità. Il Social Skills Training, intervenendo sul recupero delle abilità parzialmente perdute in seguito al processo morboso, consente l’acquisizione di una maggiore capacità nell’affrontare gli impegni della vita quotidiana, riducendo al tempo stesso lo stress a cui l’individuo è sottoposto a causa della mancanza di specifiche competenze.
L’IPT è un programma intensivo di “cognitive remediation” rivolto a pazienti affetti da schizofrenia: il trattamento prevede una terapia in gruppi di 8-10 pazienti, ha una durata di circa un anno con sedute bisettimanali di 90 minuti ciascuna. Tale metodo adotta un approccio di tipo cognitivo, ha un programma molto strutturato costituito da 5 sottoprogrammi che utilizzano come supporto anche materiale audiovisivo.
Corso di informatica
Nell’ottica di una riabilitazione finalizzata anche all’inserimento nel mondo del lavoro è stato introdotto un corso di informatica di base, indirizzato a pazienti che possano ambire ad un percorso evolutivo. Grazie all’allestimento di un laboratorio di informatica alcuni operatori esperti conducono il gruppo di pazienti fornendo nozioni di base e facendo utilizzare i principali software di applicazione. Il corso viene incontro all’esigenza di fornire competenze in linea con le esigenze del mondo del lavoro anche se di per sé favorisce il rimedio cognitivo, esercitando funzioni di attenzione, memoria e logica. Infine l’apprendimento di nozioni informatiche può comunque essere utilizzato dal paziente con finalità di socializzazione e divertimento. Progetto benessere
Nell’ambito della riabilitazione è stato applicato un progetto che mira specificamente al benessere globale, con particolare attenzione agli aspetti della cura di sé, dell’igiene personale, dell’alimentazione e dell’esercizio fisico. Come noto i pazienti con disturbi psicotici gravi hanno una tendenza ad uno stile di vita sedentario, poco sano, con alimentazione scorretta. Inoltre la terapia antipsicotica tende a favorire l’incremento ponderale e anche lo sviluppo di una sindrome metabolica, in particolare di diabete tipo II. Per tali ragioni un programma intensivo e strutturato che focalizza l’attenzione su tali aspetti è di estrema importanza, così come è stata positiva l’esperienza dell’allestimento di una palestra nell’ambito della nostra struttura. Arteterapia
L’atelier di arteterapia è nato nel 1970 all’interno dell’Ospedale Psichiatrico, negli anni in cui si cominciava a trattare dell’applicazione delle attività espressive alla malattia mentale anche in ambito accademico. L’Atelier è stato successivamente assorbito dalle strutture riabilitative dove attualmente è collocato, in un edificio autonomo, di recente ristrutturazione, circondato dal verde. La mission non è stata e non vuole essere solo quella di un luogo terapeutico: vi è stata e vi è infatti la capacità di proporsi come laboratorio artistico, tramutandosi in arte tout court, travalicando il significato terapeutico e aprendosi all’esterno, con numerosi allestimenti di mostre e realizzazione di cataloghi. L’ultima riuscitissima esperienza è del giugno scorso con esposizione delle opere presso la Sala Alabardieri del Comune e presso l’ A.d.a.f.a. Musicoterapia
Nell’ambito delle attività riabilitative viene applicata anche la musicoterapia, disponendo di un laboratorio adeguatamente attrezzato. La Musicoterapia, disciplina recente in quanto a impianto scientifico e metodologico, ma antichissima in quanto prassi, si colloca nel contesto delle artiterapie e comprende un insieme di tecniche che facilitano la presa di contatto del paziente con il proprio mondo interno e promuovono nel contempo la consapevolezza dei processi emotivi. Offrendo l’opportunità di condividere con altre persone l’esperienza del suono all’interno di un setting specifico, la Musicoterapia costituisce una modalità terapeutica efficace là dove è utile e necessario lavorare sulla comunicazione e la costruzione di relazioni.
Recentemente è stata condotta una sperimentazione, approvata dalla Regione Lombardia e finalizzata alla dimostrazione dell’efficacia della Musicoterapia nel trattamento dei disturbi d’ansia, dei disturbi somatoformi e dei quadri misti ansioso-depressivi.