Il trapianto di midollo – cellule
staminali è il trattamento standard,
cioè consolidato, per diverse neoplasie
onco-ematologiche ed è ora in corso
di valutazione per il trattamento di
malattie autoimmuni severe includenti
la sclerosi multipla. E’ provato che il
trapianto di cellule staminali ematopoietiche
possa ristabilire un sistema
immunitario difettoso nei pazienti
con malattie autoimmuni.
Il trapianto
di cellule staminali ematopoietiche da
donatore compatibile (trapianto
allogenico) comporta un trattamento
cronico con farmaci immunosoppressivi
per prevenire la reazione da trapianto
contro l’ospite ed è gravato da un
elevato tasso di complicanze anche
severe e pericolose per la vita; il
trapianto autologo, procedura che
comporta l’utilizzo delle cellule staminali
del paziente stesso, presenta un tasso
di complicanze nettamente inferiore
rispetto all’allogenico: le cellule staminali
infatti sono del paziente stesso e non
vi è quindi il problema del rigetto o
della reazione da trapianto contro
l’ospite.
Nel luglio 2006 abbiamo pubblicato su DA l’articolo: “trapianto di cellule staminali ematopoietiche autologhe nella sclerosi multipla” (pag: 21-25); riprendiamo l’argomento cellule staminali aggiornando l’esperienza del nostro ospedale nella sclerosi multipla.
Il trapianto delle cellule staminali sia ematopoietiche autologhe, cioè provenienti dallo stesso paziente, sia allogeniche, provenienti da donatore compatibile è una pratica, come abbiamo detto, standard nella cura di molte malattie oncoematologiche ed è da questa primaria e consolidata esperienza che abbiamo intrapreso la nuova via di ricerca in stretta collaborazione con i colleghi specialisti del settore neurologico.
La sclerosi multipla è una malattia infiammatoria cronica demielinizzante mediata da un disordine del sistema immunitario. Le cure attualmente disponibili si basano su cortisonici, su sostanze immunomodulanti come l’interferone beta, su sostanze immunosoppressive ed antiproliferative come il mitoxantone e più recentemente anticorpi monoclonali come il natalizumab. Molti pazienti rispondono in modo favorevole a questi trattamenti, tuttavia una parte di essi presenta andamento più o meno rapidamente ingravescente con peggioramento sia della sintomatologia motoria che cognitiva, ed è per questo motivo che devono essere esplorate nuove possibilità di cura.
Se alla base della sclerosi multipla vi è un difetto del sistema immunitario che aggredisce il sistema nervoso, in teoria la possibilità di “cambiare” il sistema immunitario del paziente porterebbe ad una remissione della malattia neurologica. Ma come cambiare il sistema immunitario? La possibilità teorica è quella del trapianto allogenico di cellule staminali; il paziente viene sottoposto ad un trattamento chemioterapico con alte dosi di farmaci associati o meno a radiazioni che distruggono in modo irreversibile il suo sistema immunitario e tale sistema viene poi ricostituito mediante il trapianto di cellule staminali dal donatore che attecchendo nel midollo osseo rigenerano un nuovo sistema immunitario identico a quello del donatore, quindi sano e non più aggressivo, ma tollerante nei confronti del sistema nervoso.
Tuttavia il
trapianto allogenico di cellule
staminali è una procedura che
comporta ancora oggi un elevato tasso
di severe complicanze anche mortali e
se può essere proposto per pazienti
con malattia a rischio di morte a breve
termine, come alcune forme di
leucemia acuta ad alto rischio, non
può essere proposto per pazienti con
malattia pur invalidante, ma non a
prognosi infausta per la vita a breve
termine come la sclerosi multipla.
Se escludiamo il trapianto allogenico come possibilità di cura della sclerosi multipla è possibile utilizzare il trapianto delle cellule staminali ematopoietiche autologhe, procedura più “semplice” e gravata da un minor numero di complicanze? E’ noto ormai da molti anni che una forte immunosoppressione con farmaci e/o radiazioni seguita da trapianto di cellule staminali ematopoietiche autologhe può essere considerata come una possibilità terapeutica per gravi malattie autoimmuni.
Nel precedente report su DA nel 2006 avevamo scritto che il trapianto di cellule staminali autologhe era stato eseguito su un numero ancora ridotto di persone: circa 250 pazienti con sclerosi multipla erano stati trattati con trapianto di cellule staminali autologhe; in un recentissimo lavoro di Mancardi e Saccandri (1) pubblicato sulla prestigiosa rivista Lancet Neurology viene riportato che i pazienti trattati a tutt’oggi sono oltre 400; quindi l’esperienza trapiantologica nella sclerosi multipla sta lentamente, ma continuamente progredendo a livello mondiale.
Deve essere sottolineato che circa il 60-70% dei pazienti sottoposti a trapianto autologo non presenta progressione in un periodo di follow - up di almeno tre anni, ed anche il quadro neurologico studiato con Risonanza Magnetica evidenzia miglioramento e stabilizzazione delle lesioni neurologiche. Venendo all’esperienza personale di trapianto di cellule staminali nella sclerosi multipla, il paziente già riportato in DA nel 2006 e sottoposto a trapianto nel 2005, ha continuato a migliorare senza più richiedere la terapia farmacologica specifica; il miglioramento non solo motorio, ma anche cognitivo è attestato anche dalla capacità che il paziente ha avuto in questi ultimi anni di scrivere un libro di poesie che gli è stato poi pubblicato.
L’applicazione della procedura trapiantologia come precedentemente descritta è stata eseguita ad una seconda paziente di 35 anni con sclerosi multipla e non più responsiva ai trattamenti farmacologici standard. Il trapianto è stato eseguito nel gennaio 2008; il follow - up clinico è breve, ma ci consente comunque di affermare che il quadro clinico/neurologico è stazionario senza fare uso di farmaci specifici e tale quadro correla con la scomparsa dei segni di attività della malattia alla RMN di controllo. Anche in questo caso, come il precedente, al termine del trapianto autologo la paziente è stata inserita in un programma di fisioterapia riabilitativa.
E’ tutt’ora in corso una terza procedura di trapianto autologo in un paziente di 45 anni affetto da SM risultato resistente a Beta-interferone, copolimero e terapia immunosoppressiva con mitoxantrone. Il caso clinico è di particolare interesse essendo la malattia molto estesa e ben documentata iconograficamente e si spera di poter ben documentare i miglioramenti. La procedura trapiantologica da noi adottata fa riferimento al protocollo di ricerca multicentrico, sotto l’egida dell’European Group for Blood and Marrow Transplantation dal titolo “High dose immunoablation and autologous stem cell transplantation versus mitoxantrone therapy in severe multiple sclerosis: a multicenter, prospective, randomized, single blinded, phase III study” coordinato dai Proff. Saccandri (ematologo, Firenze) e Mancardi (neurologo, Genova), sottoposto al nostro comitato etico ed in attesa di approvazione.
In questo protocollo la procedura trapiantologica con cellule staminali autologhe viene confrontata in modo randomizzato con la terapia immunosoppressiva con mitoxantrone. I criteri di inclusione nel protocollo di studio sono: pazienti con sclerosi multipla, EDSS score: 3.5-6.5, età 18-50 anni, forme secondarie progressive con o senza ricadute, o casi con remissioni-ricadute con peggioramento documentato di EDSS durante l’anno precedente, nonostante il trattamento immunomodulante o immunosoppressive e presenza di una o più lesioni alla RMN. Nonostante i risultati promettenti del trapianto autologo nella sclerosi multipla restano alcune limitazioni: la prima è che questo tipo di cura non guarisce completamente la malattia e la seconda è la sua potenziale tossicità con una mortalità dell’1-2%, anche se tale percentuale è in continua diminuzione, migliorando le conoscenze e le capacità di gestire le complicanze del trapianto.
Tuttavia, deve essere ricordato che il trapianto di cellule staminali autologhe nella sclerosi multipla ha dimostrato di poter sopprimere il processo infiammatorio e di poter arrestare la progressione della sintomatologia neurologica sia motoria che cognitiva nel 60-70% dei pazienti con sclerosi multipla severa (1-3). Questi risultati devono essere di incoraggiamento per i pazienti e di stimolo per i medici a continuare la ricerca in questo campo.
Bibliografia
1. Mancardi G., Saccaridi R. Autologous hematopoietic stem-cell transplantation in multiple sclerosis. Lancet Neurol 2008; 7: 626-36
2. Wijmeersch B.V., Sprangers B., Dubois B. e alt. Autologous and allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for Multiple Sclerosis: Perspective on mechanisms of action. Journal of Neuroimmunology 2008; 197: 89-98
3. Shevchenko Y.L., Novik A. A., Kuznetsov A. N. e alt. High-dose immunosuppressive therapy with autologous hematopoietic stem cell transplantation as a treatment option in multiple sclerosis. Experimental hematology 2008; 36: 922-928.
Il trapianto
di cellule staminali ematopoietiche da
donatore compatibile (trapianto
allogenico) comporta un trattamento
cronico con farmaci immunosoppressivi
per prevenire la reazione da trapianto
contro l’ospite ed è gravato da un
elevato tasso di complicanze anche
severe e pericolose per la vita; il
trapianto autologo, procedura che
comporta l’utilizzo delle cellule staminali
del paziente stesso, presenta un tasso
di complicanze nettamente inferiore
rispetto all’allogenico: le cellule staminali
infatti sono del paziente stesso e non
vi è quindi il problema del rigetto o
della reazione da trapianto contro
l’ospite. Nel luglio 2006 abbiamo pubblicato su DA l’articolo: “trapianto di cellule staminali ematopoietiche autologhe nella sclerosi multipla” (pag: 21-25); riprendiamo l’argomento cellule staminali aggiornando l’esperienza del nostro ospedale nella sclerosi multipla.
Il trapianto delle cellule staminali sia ematopoietiche autologhe, cioè provenienti dallo stesso paziente, sia allogeniche, provenienti da donatore compatibile è una pratica, come abbiamo detto, standard nella cura di molte malattie oncoematologiche ed è da questa primaria e consolidata esperienza che abbiamo intrapreso la nuova via di ricerca in stretta collaborazione con i colleghi specialisti del settore neurologico.
La sclerosi multipla è una malattia infiammatoria cronica demielinizzante mediata da un disordine del sistema immunitario. Le cure attualmente disponibili si basano su cortisonici, su sostanze immunomodulanti come l’interferone beta, su sostanze immunosoppressive ed antiproliferative come il mitoxantone e più recentemente anticorpi monoclonali come il natalizumab. Molti pazienti rispondono in modo favorevole a questi trattamenti, tuttavia una parte di essi presenta andamento più o meno rapidamente ingravescente con peggioramento sia della sintomatologia motoria che cognitiva, ed è per questo motivo che devono essere esplorate nuove possibilità di cura.
Se alla base della sclerosi multipla vi è un difetto del sistema immunitario che aggredisce il sistema nervoso, in teoria la possibilità di “cambiare” il sistema immunitario del paziente porterebbe ad una remissione della malattia neurologica. Ma come cambiare il sistema immunitario? La possibilità teorica è quella del trapianto allogenico di cellule staminali; il paziente viene sottoposto ad un trattamento chemioterapico con alte dosi di farmaci associati o meno a radiazioni che distruggono in modo irreversibile il suo sistema immunitario e tale sistema viene poi ricostituito mediante il trapianto di cellule staminali dal donatore che attecchendo nel midollo osseo rigenerano un nuovo sistema immunitario identico a quello del donatore, quindi sano e non più aggressivo, ma tollerante nei confronti del sistema nervoso.
Tuttavia il
trapianto allogenico di cellule
staminali è una procedura che
comporta ancora oggi un elevato tasso
di severe complicanze anche mortali e
se può essere proposto per pazienti
con malattia a rischio di morte a breve
termine, come alcune forme di
leucemia acuta ad alto rischio, non
può essere proposto per pazienti con
malattia pur invalidante, ma non a
prognosi infausta per la vita a breve
termine come la sclerosi multipla. Se escludiamo il trapianto allogenico come possibilità di cura della sclerosi multipla è possibile utilizzare il trapianto delle cellule staminali ematopoietiche autologhe, procedura più “semplice” e gravata da un minor numero di complicanze? E’ noto ormai da molti anni che una forte immunosoppressione con farmaci e/o radiazioni seguita da trapianto di cellule staminali ematopoietiche autologhe può essere considerata come una possibilità terapeutica per gravi malattie autoimmuni.
Nel precedente report su DA nel 2006 avevamo scritto che il trapianto di cellule staminali autologhe era stato eseguito su un numero ancora ridotto di persone: circa 250 pazienti con sclerosi multipla erano stati trattati con trapianto di cellule staminali autologhe; in un recentissimo lavoro di Mancardi e Saccandri (1) pubblicato sulla prestigiosa rivista Lancet Neurology viene riportato che i pazienti trattati a tutt’oggi sono oltre 400; quindi l’esperienza trapiantologica nella sclerosi multipla sta lentamente, ma continuamente progredendo a livello mondiale.
Deve essere sottolineato che circa il 60-70% dei pazienti sottoposti a trapianto autologo non presenta progressione in un periodo di follow - up di almeno tre anni, ed anche il quadro neurologico studiato con Risonanza Magnetica evidenzia miglioramento e stabilizzazione delle lesioni neurologiche. Venendo all’esperienza personale di trapianto di cellule staminali nella sclerosi multipla, il paziente già riportato in DA nel 2006 e sottoposto a trapianto nel 2005, ha continuato a migliorare senza più richiedere la terapia farmacologica specifica; il miglioramento non solo motorio, ma anche cognitivo è attestato anche dalla capacità che il paziente ha avuto in questi ultimi anni di scrivere un libro di poesie che gli è stato poi pubblicato.
L’applicazione della procedura trapiantologia come precedentemente descritta è stata eseguita ad una seconda paziente di 35 anni con sclerosi multipla e non più responsiva ai trattamenti farmacologici standard. Il trapianto è stato eseguito nel gennaio 2008; il follow - up clinico è breve, ma ci consente comunque di affermare che il quadro clinico/neurologico è stazionario senza fare uso di farmaci specifici e tale quadro correla con la scomparsa dei segni di attività della malattia alla RMN di controllo. Anche in questo caso, come il precedente, al termine del trapianto autologo la paziente è stata inserita in un programma di fisioterapia riabilitativa.
E’ tutt’ora in corso una terza procedura di trapianto autologo in un paziente di 45 anni affetto da SM risultato resistente a Beta-interferone, copolimero e terapia immunosoppressiva con mitoxantrone. Il caso clinico è di particolare interesse essendo la malattia molto estesa e ben documentata iconograficamente e si spera di poter ben documentare i miglioramenti. La procedura trapiantologica da noi adottata fa riferimento al protocollo di ricerca multicentrico, sotto l’egida dell’European Group for Blood and Marrow Transplantation dal titolo “High dose immunoablation and autologous stem cell transplantation versus mitoxantrone therapy in severe multiple sclerosis: a multicenter, prospective, randomized, single blinded, phase III study” coordinato dai Proff. Saccandri (ematologo, Firenze) e Mancardi (neurologo, Genova), sottoposto al nostro comitato etico ed in attesa di approvazione.
In questo protocollo la procedura trapiantologica con cellule staminali autologhe viene confrontata in modo randomizzato con la terapia immunosoppressiva con mitoxantrone. I criteri di inclusione nel protocollo di studio sono: pazienti con sclerosi multipla, EDSS score: 3.5-6.5, età 18-50 anni, forme secondarie progressive con o senza ricadute, o casi con remissioni-ricadute con peggioramento documentato di EDSS durante l’anno precedente, nonostante il trattamento immunomodulante o immunosoppressive e presenza di una o più lesioni alla RMN. Nonostante i risultati promettenti del trapianto autologo nella sclerosi multipla restano alcune limitazioni: la prima è che questo tipo di cura non guarisce completamente la malattia e la seconda è la sua potenziale tossicità con una mortalità dell’1-2%, anche se tale percentuale è in continua diminuzione, migliorando le conoscenze e le capacità di gestire le complicanze del trapianto.
Tuttavia, deve essere ricordato che il trapianto di cellule staminali autologhe nella sclerosi multipla ha dimostrato di poter sopprimere il processo infiammatorio e di poter arrestare la progressione della sintomatologia neurologica sia motoria che cognitiva nel 60-70% dei pazienti con sclerosi multipla severa (1-3). Questi risultati devono essere di incoraggiamento per i pazienti e di stimolo per i medici a continuare la ricerca in questo campo.
Bibliografia
1. Mancardi G., Saccaridi R. Autologous hematopoietic stem-cell transplantation in multiple sclerosis. Lancet Neurol 2008; 7: 626-36
2. Wijmeersch B.V., Sprangers B., Dubois B. e alt. Autologous and allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for Multiple Sclerosis: Perspective on mechanisms of action. Journal of Neuroimmunology 2008; 197: 89-98
3. Shevchenko Y.L., Novik A. A., Kuznetsov A. N. e alt. High-dose immunosuppressive therapy with autologous hematopoietic stem cell transplantation as a treatment option in multiple sclerosis. Experimental hematology 2008; 36: 922-928.