L'innovazione in salute e sociale

Questa presentazione non pretende di dare risposte sulla relazione Ospedale – territorio in generale, ma si propone di condividere il percorso studiato per i pazienti dell’Ospedale di Montecatone, che ha 150 posti letto, di cui oltre 120 dedicati alle persone con lesione midollare. Annualmente, accedono a Montecatone circa 270 casi “nuovi” di persone con lesione midollare: si tratta circa di 1/6 del totale nazionale dei casi di insorgenza di lesione midollare in un anno. Di questi, mediamente 3 su 4 sono uomini; più del 60% risiede fuori dalla Regione Emilia Romagna, in genere nelle regioni del Sud Italia. Quasi il 50% dei ricoverati ha meno di 40 anni, eppure una percentuale altissima non ha acquisito la licenza media (dall’indagine sui pazienti dimessi del 2007, emerge un dato vicino all’80%). Al ritorno a casa, oltre il 50 per cento dichiara di non avere contatti con gli operatori dei servizi territoriali, pertanto l’unico referente che sicuramente ha rapporti con tutti i nostri ex pazienti è il medico di base.

L’ipotesi di utilizzare ICF come strumento di dialogo tra Ospedale e territorio è nata a Montecatone da due spunti convergenti:

• La necessità di articolare un sistema di rapporti con i servizi territoriali di provenienza dei pazienti con lesione midollare, per facilitare la dimissione e soprattutto l’inclusione sociale del paziente al suo ritorno a casa.
  
  
• Le conclusioni di una prima sperimentazione sull’utilizzo di ICF come strumento di dialogo tra gli operatori interni all’Ospedale.
  • Il “piano dimissioni” a Montecatone:
    - l’Ospedale durante la degenza invia comunicazioni sullo stato di salute del paziente a una serie di referenti territoriali di tutti i pazienti ricoverati: il medico di base, il distretto sanitario, i servizi sociali del Comune di residenza, se del caso la sede Inail competente. In tempi recenti, peraltro, si è riscontrata la necessità di aggiungere a questi riferimenti una serie di altri interlocutori, che sicuramente necessitano di informazioni dall’Ospedale durante il ricovero, pena la loro attivazione tardiva: come minimo la Scuola di provenienza per gli studenti, le realtà sportive per chi desidera continuare la pratica sportiva iniziata a Montecatone; in prospettiva, considerate le difficoltà che ci vengono segnalate dai pazienti dimessi, diventerà sempre più importante considerare la rete dei pazienti rientrati come una risorsa da attivare sistematicamente, soprattutto laddove risulta carente la rete dei servizi pubblici, ma non solo: è indubbio infatti che una “consulenza alla pari” consente in molti casi di “dribblare” difficoltà burocratiche che a prima vista appaiono insormontabili.
    - I contenuti e i tempi del flusso di comunicazioni tra Ospedale e territorio sono estremamente dettagliati e impegnano non poco gli operatori di Montecatone; eppure, non mancano difficoltà sostanziali nell’utilizzare questo flusso per facilitare concretamente il rientro del paziente a casa. Indubbiamente molte difficoltà derivano dal funzionamento dei servizi territoriali, su cui l’Ospedale non può incidere (per esempio, da una rilevazione del 2008 sui casi ai quali era stato proposto durante il ricovero un percorso di Bilancio di competenze, è emerso che quasi per tutti - a un anno dalla dimissione - era già cambiata l’assistente sociale del territorio); resta vero che in alcuni casi è la modalità di comunicazione scelta dall’Ospedale a ingenerare difficoltà di comprensione. Un esempio emblematico: invio ai servizi territoriali di un documento in cui viene indicato come obiettivo del progetto riabilitativo di un paziente tetraplegico “il raggiungimento della massima autonomia” in base al quale i servizi territoriali non pianificano nessuna assistenza domiciliare, perché interpretano “il paziente non avrà alcun bisogno di assistenza perché sarà totalmente autonomo”.
    
    
  • ICF a Montecatone: i primi passi Nel corso del periodo 2004- 2006, Montecatone ha guidato un progetto (finanziato dalla Regione Emilia Romagna, attraverso le risorse del Fondo Sociale Europeo) volto alla sperimentazione della classificazione ICF come strumento di dialogo tra gli operatori delle diverse Unità operative; a tal fine, è stata costruita una piattaforma informatica accessibile via Web, in cui inserire in tempo reale tutte le informazioni disponibili sullo stato di salute del paziente utilizzando i codici ICF.
    La conclusione di questo impegno progettuale (fine 2007) ha portato gli operatori coinvolti ad interrogarsi sull’utilità di uno strumento come ICF dentro a una Unità Spinale: in molti casi la lettura del paziente garantita da questo strumento si è rivelata meno precisa ed affidabile di quanto accade nel confronto quotidiano, basato sui linguaggi specifici delle rispettive professioni, tra operatori abituati a trattare sempre persone con la medesima patologia di riferimento. E’ emerso invece un interesse spiccato per verificare se questa classificazione poteva essere utile nel dialogo con un collega di un servizio territoriale, che magari non conosce gli strumenti di valutazione tipicamente in uso in una Unità Spinale, ed invece deve avere chiari alcuni elementi utili alla progettazione del rientro a casa. In particolare, si era diffusa la consapevolezza del valore aggiunto di ICF, che per sua natura “obbliga” gli operatori sanitari a considerare non solo gli elementi strettamente clinici della condizione di salute, ma anche gli elementi del contesto ambientale, al fine di garantire una progettazione veramente personalizzata degli interventi riabilitativi. Contestualmente, anche all’interno del gruppo di lavoro su ICF avviato dalla Somipar (Società di Medicina per la Paraplegia) andava emergendo un orientamento analogo, cioè indirizzato a sperimentare ICF – in particolare il “core set” ICF specificamente dedicato alla lesione midollare, ideato in sede ISCOS (Società internazionale sulla lesione midollare) su mandato dell’Organizzazione Mondiale della Sanità - prioritariamente come linguaggio per trasmettere le informazioni tra Ospedale e territorio. Una scelta che certamente trova fondamento anche nel fatto che alcune Regioni cominciano ad adottare delle schede di dimissione, che gli Ospedali devono compilare ed inviare ai servizi territoriali, che si basano sulla classificazione ICF.
    
    
• ICF nel passaggio Ospedale – territorio: il progetto RIENTRO (2008-2009) Nell’ottobre 2008 ha avuto avvio una nuova fase progettuale sostenuta dalla Regione Emilia Romagna nell’ambito del Fondo Sociale Europeo. Il progetto “Rientro – azioni integrate per l’inserimento sociale e lavorativo di persone con esiti da traumi” si articola in 4 direttrici:
  • definizione di un set di codici ICF da utilizzare come sistema di comunicazione tra Ospedale e territorio (sperimentazione su 40 casi);
  • sperimentazione di bilanci di competenze (20 casi);
  • percorsi guidati di reinserimento post dimissione (8 casi);
  • formazione per la patente informatica europea ECDL (6 corsi per 6/8 pazienti).

  Concentreremo l’attenzione sulla prima direttrice, dedicata ad ICF. Partendo da quanto si è sopra riepilogato, si è deciso di costruire un set di codici ICF ad hoc, riducendo al massimo il numero di codici da analizzare, per evitare che la mole di informazioni possibili (ICF prevede in tutto oltre 1.400 codici…) potesse scoraggiare il confronto da parte dei colleghi del territorio. Il set è stato definito coinvolgendo i rappresentanti dei servizi territoriali: in particolare, sono ufficialmente partner dell’iniziativa le Aziende USL di Bologna e Cesena, scelte perché nel loro territorio insistono i Trauma Center dell’Area Vasta Centro e dell’Area Vasta Romagna, cioè i punti da cui, secondo le indicazioni regionali sul sistema di trattamento delle lesioni midollari, dovranno essere inviati a Montecatone i pazienti in fase post traumatica. Si è così arrivati a individuare un iter di condivisione delle informazioni sullo stato di salute dei pazienti:

  • nella prima riunione di equipe dopo l’ingresso del paziente nell’area acuti di Montecatone, l’equipe riabilitativa codifica il paziente per quanto riguarda il set minimo di “Strutture corporee ICF” e “Funzioni corporee ICF” che possa dare – da subito – un’idea generale della condizione di salute del paziente agli operatori che dovranno prendersene cura al rientro a casa;
    
    
  • successivamente, gli operatori territoriali codificano alcuni elementi essenziali tratti dai “Fattori ambientali” di ICF, in modo che l’equipe riabilitativa di Montecatone possa tenere conto di tali fattori, se significativi per il progetto (per es., condizione della casa ed eventuale necessità di abbattere barriere architettoniche);
    
    
  • almeno un mese prima della dimissione, l’equipe di Montecatone codifica il paziente utilizzando tutti i codici ICF (Strutture e Funzioni Corporee, Fattori ambientali, Attività e partecipazione) previsti dal “core set” internazionale sulla lesione midollare.

  Tutte queste osservazioni sul paziente vengono registrate su una piattaforma informatica accessibile via web attraverso la richiesta di una password abilitante; la piattaforma consente agli operatori territoriali anche di:

  • acquisire informazioni di base a livello di dati anagrafici, curriculum scolastico e professionale del paziente;
    
    
  • visionare gli ausili provati, consigliati e prescritti ai pazienti durante il ricovero;
    
    
  • inserire informazioni sui servizi territoriali disponibili per l’integrazione del paziente al ritorno a casa.
    
    
  Con i referenti territoriali, si è scelto di concedere la possibilità di accesso alla piattaforma informatica agli stessi interlocutori già previsti dalla “procedura dimissioni” normale, quindi medico di base, distretto sanitario e servizi sociali del Comune; si è infatti riscontrato che il mondo della scuola o dello sport non sarebbero stati attrezzati culturalmente per decodificare informazioni sui pazienti espresse con ICF; inoltre, si è ritenuto opportuno lasciare che sia il paziente, una volta rientrato a casa, a scegliere se contattare altri riferimenti del territorio quali i Centri per l’Impiego, le associazioni di categoria, i patronati o altri. Contemporaneamente, peraltro, sono stati mantenuti gli strumenti tradizionali di comunicazione al territorio (sostanzialmente l’invio periodico di aggiornamenti, di carattere discorsivo, sulla situazione del paziente).
  
  
• Progetto Rientro: i primi dati dopo 8 mesi di sperimentazione di ICF.
  Alla fine di maggio sono già stati selezionati circa 25 pazienti dell’Emilia Romagna, di cui sono stati inseriti nella piattaforma informatica i codici ICF della “prima fotografia ICF”, i dati anagrafici e - in parte - i dati sugli ausili sperimentati. Rispetto alla fase progettuale precedente, emerge che gli operatori acquisiscono più rapidamente una familiarità con la piattaforma informatica e con i codici ICF selezionati, arrivando in breve a maneggiare agilmente sia la classificazione che lo strumento informatico. Per alcuni di questi 25 pazienti, gli operatori di Montecatone hanno iniziato la codificazione secondo il set di codici compreso nella “terza fotografia ICF”. In questo caso i primi riscontri evidenziano che non è particolarmente complesso pronunciarsi sui codici di Strutture e Funzioni corporee – per i quali è sufficiente che il Medico e il Case manager riabilitativo attingano ai dati presenti in cartella clinica – mentre il passaggio ai codici di Attività e Partecipazione comporta un coinvolgimento attivo dei Case manager infermieristici, e i codici relativi ai Fattori Ambientali richiedono un lavoro di gruppo da parte degli operatori del Dipartimento Reinserimento (Assistente sociale, Psicologo, Educatore); la necessità di codificare in modo che gli operatori territoriali possano trarre indicazioni operative utili al reinserimento ha aperto un dibattito interno acceso, soprattutto per le divergenze di interpretazione dei codici ICF che si aprono nel momento in cui si differenziano le “capacità” dalle “performances”. Dal punto di vista interno, appare vincente la scelta di concentrare l’attenzione su pochi codici ICF emblematici della condizione della persona con lesione midollare, perché ciò consente di completare l’analisi di ogni paziente in tempi compatibili con la vita dell’Ospedale e di accumulare dati facilmente comparabili dal punto di vista statistico. Non è invece ancora possibile un pronunciamento sull’utilità di usare ICF come strumento di dialogo con i servizi territoriali: a tal fine il piano di monitoraggio del progetto, concordato con i partner di Bologna e Cesena, prevede la rilevazione di quante “seconde fotografie ICF” vengono scattate, che tipo di servizi si rende disponibile a collaborare, quale qualifica hanno gli operatori più ricettivi. Al 31 maggio solo i servizi territoriali di 3 pazienti (originari di Bologna, Parma e Reggio Emilia) hanno richiesto l’accesso alla piattaforma informatica, ma non ci sono ancora state esperienze di “seconda fotografia ICF” (cioè immissione di codici ICF da parte degli operatori territoriali). In particolare, la richiesta di password è stata formulata in un caso dall’Assistente sociale del Comune, negli altri due dal fisioterapista del distretto sanitario di provenienza del paziente. Sarà quindi cura dell’equipe di progetto attivarsi per capire se siamo di fronte a una difficoltà nell’utilizzare ICF, a una diffidenza verso uno strumento informatico non conosciuto, o più banalmente alla mancanza di tempo - che spesso diventa l’autentica barriera per introdurre delle innovazioni nella comunicazione. A tal fine, si prevede la somministrazione di un questionario ad hoc ai referenti dei servizi interpellati, che necessariamente si potrà condurre alla fine del progetto, prevista per il 31.12.09.