Innovazione e salute

La sicurezza dei pazienti e la qualità delle cure sono obiettivi prioritari di un Sistema Sanitario. Questa premessa impone lo sviluppo di interventi volti a comprendere criticità organizzative e limiti individuali, attraverso l’introduzione di una cultura basata sull’identificazione e l’analisi degli errori in sanità, raccogliendo gli insegnamenti che ne possono derivare. D’altra parte, i costi crescenti delle prestazioni sanitarie, legati all’espansione delle tecnologie, a fronte di risorse economiche sempre più limitate, ma condizionate da aspettative di salute illimitate da parte della popolazione, rappresentano un’altra criticità del Sistema Sanitario Nazionale, che deve tendere a obiettivi di equità, efficienza ed efficacia. Già nel 1978 i medici della CEE si erano posti il problema della ripercussione dei costi della sanità sull’economia del Paese e nella loro “Dichiarazione sui costi della sanità” ritenevano loro dovere “…ricercare delle misure tendenti ad un uso migliore e più razionale delle risorse riservate ai Servizi Sanitari…”.

E ancora Gottlieb nel 1997 affermava che “gran parte della conflittualità sugli scopi della Medicina, deriva “semplicemente” dalla limitatezza delle risorse disponibili che richiede una gerarchia di priorità nel loro utilizzo”. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità il concetto di qualità è articolato in quattro dimensioni: l’uso efficiente delle risorse, la gestione del rischio, la soddisfazione dell’utente e la performance professionale.

Per effettuare una valutazione integrata della qualità occorre tener conto delle diverse tendenze degli attori coinvolti: mentre i professionisti legheranno il concetto di qualità alla competenza tecnica e all’aggiornamento, i manager e i politici saranno interessati prevalentemente all’efficienza, nel raggiungimento di quegli obiettivi ai quali hanno dato la priorità. Il sistema politico, d’altra parte, si basa sul consenso dell’opinione pubblica, sempre più informata e desiderosa di condividere le politiche sanitarie, e dei pazienti, attori principali, che necessitano di risultati positivi, di facile accessibilità, in un contesto di fiducia e sicurezza. Qualità e sicurezza diventano quindi un concetto unico.

La mancanza di sicurezza nelle Organizzazioni Sanitarie ha fatto esplodere il fenomeno della malasanità, attribuita impropriamente ai soli professionisti, mentre spesso è espressione di carenze organizzative e strutturali latenti, che si esplicitano in maniera drammatica per un fatale concatenarsi di eventi. Per garantire la sicurezza occorre quindi ridurre al minimo i rischi associati alle prestazioni sanitarie, senza dimenticare la logica dell’appropriatezza degli interventi. Emerge la necessità della visione sistemica, nella quale i clinici devono “identificare ed esplicitare le attività coinvolte nei processi di erogazione delle prestazioni assistenziali, presidiandone i punti critici che espongono maggiormente al rischio clinico” (Plebani- Chiozza 2004) e i manager devono “utilizzare al meglio tutti “i saperi” presenti all’interno delle organizzazioni e orientarli alla qualità ed alla sicurezza dei servizi” (Ovretveit, 2003).


Il ruolo del Governo Clinico
Il Governo Clinico viene definito come il “Sistema attraverso il quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo dei loro servizi e garantiscono elevati standards di performance assistenziale, assicurando le condizioni ottimali nelle quali viene favorita l’eccellenza clinica” (“A First Class Service: Quality in the new NHS” - Department of Health, 19 February 1999). Un Sistema Sanitario ideale pone al centro il paziente, al quale deve offrire sicurezza, efficacia, tempestività, efficienza ed equità.

Ogni paziente deve ricevere la prestazione che produca il miglior esito possibile in base alle conoscenze disponibili, con il minor consumo di risorse, il minor rischio di danni conseguenti al trattamento e la massima soddisfazione. Per raggiungere l’eccellenza è necessario un approccio sistemico, che comprenda i pazienti, i professionisti e l’organizzazione.

La politica di attuazione del Governo Clinico si realizza tramite l’integrazione di attività tra loro complementari (Ministero della Salute - Analisi e condivisione delle esperienze di Governo Clinico, novembre 2005):
• Formazione continua
• Gestione del rischio clinico
• Audit clinici e di sistema
• Medicina basata sull’evidenza: EBM
• Linee guida cliniche e percorsi assistenziali
• Gestione dei reclami e dei contenziosi
• Comunicazione e gestione della documentazione
• Ricerca e sviluppo
• Valutazione degli esiti e del personale
• Collaborazione multidisciplinare
• Coinvolgimento dei pazienti.

Il luogo dove si realizzano queste attività è il Dipartimento che “favorendo il coordinamento dell’atto medico teso a gestire l’intero percorso di cura e lo sviluppo di comportamenti clinico-assistenziali basati sull’evidenza, costituisce l’ambito privilegiato per assicurare la misurazione degli esiti, la gestione del rischio clinico, l’adozione di linee-guida e protocolli diagnostico-terapeutici, la formazione continua, il coinvolgimento del paziente e l’informazione corretta e trasparente”.


Il Clinical Risk Management
Secondo la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), il processo di Gestione del Rischio si esplicita nelle “attività cliniche, gestionali e amministrative intraprese per identificare, valutare e ridurre il rischio di danni per pazienti, operatori, visitatori e il rischio di perdite per l’organizzazione stessa”. Il processo permette di identificare, analizzare, valutare, trattare, prevenire, eliminare i rischi in sanità, e successivamente monitorare i risultati delle azioni correttive. Si avvale di strumenti di identificazione dei rischi e di metodologie di analisi reattiva e proattiva degli eventi avversi, per intraprendere azioni di miglioramento volte alla sicurezza del paziente. Una corretta gestione del rischio presuppone un cambiamento culturale che ritenga l’errore un elemento “fisiologico” della professione medica, e che, come tale, debba essere considerato occasione di apprendimento e di miglioramento organizzativo.

Il meccanismo principale è quello di condividere le informazioni a livello centrale, attraverso un sistema di segnalazione degli eventi avversi e dei “quasi eventi”, ossia di quelle situazioni potenziali di rischio, intercettate prima di generare un danno. I professionisti devono essere fortemente motivati e disponibili all’autocritica, in un clima di fiducia e serenità, senza temere rivendicazioni punitive e sanzioni disciplinari. La segnalazione dell’errore e la successiva ricerca delle cause profonde che possono averlo generato, sono il primo passo per una programmazione strategica che tenga conto delle eventuali carenze emerse e preveda azioni correttive integrate e multidisciplinari.

Fasi operative del processo sono la raccolta preliminare delle informazioni, l’identificazione delle situazioni di rischio, la definizione delle azioni correttive sulla base delle priorità di intervento, la realizzazione e l’implementazione del risk management interno, il monitoraggio dei rischi attraverso audit e visite regolari, il follow- up e il miglioramento continuo nel tempo. Le modalità operative sono la formazione del personale, la corretta comunicazione all’interno delle strutture, l’informazione accurata e tempestiva dei pazienti e degli operatori, l’adozione di linee-guida e checklist, la standardizzazione delle procedure, l’analisi reattiva e proattiva dell’errore, la valutazione di reclami e contenziosi, l’audit clinico, la diffusione delle raccomandazioni ministeriali, la sicurezza delle attrezzature, l’implementazione delle misure di prevenzione.

Le Aziende Sanitarie e Ospedaliere devono attivare le Unità di Gestione del Rischio Clinico (UGR), con la finalità di promuovere e coordinare tutte le iniziative per la sicurezza del paziente, del personale e degli ambienti.


La Gestione del Rischio Clinico nell’ASL 5 “Spezzino”
La promozione della sicurezza dei pazienti nell’ASL 5 “Spezzino”, integrata con le attività di miglioramento della qualità delle prestazioni e con quelle relative alla tutela dei lavoratori all’interno dell’Azienda, è affidata alla S. S. Gestione del Rischio Clinico e Sicurezza del Paziente, collocata in staff alla Direzione Generale.

La struttura è costituita da un Comitato Aziendale multidisciplinare di Coordinamento (UGR), composta da esperti di diverse professionalità e coordinata da un Dirigente Medico, responsabile della Struttura Aziendale e componente della Commissione Regionale di Coordinamento-Rete Regionale di sistema per il Rischio Clinico. Per lo svolgimento delle attività relative alla sua funzione il referente si avvale della collaborazione di Gruppi di Lavoro costituiti da personale medico, infermieristico e tecnico, individuato di volta in volta in relazione alla tipologia dei progetti.

L’organizzazione del Sistema Sicurezza all’interno dell’ASL 5 necessita di una pianificazione strategica che, sulla falsariga degli obiettivi regionali in relazione al Rischio Clinico, tenga conto anche della realtà nella quale si colloca, articolandosi su una piattaforma sulla quale convergono e si integrano le diverse competenze aziendali.

Tutto ciò garantisce un approccio sistemico e integrato al Sistema Sicurezza, superando individualismi e autoreferenzialità.


Il Piano Organizzativo Aziendale
Un Programma di Clinical Risk Management deve essere finalizzato a “ridurre il verificarsi degli eventi avversi prevenibili, minimizzare il danno causato dall’evento avverso, diminuire le azioni legali da parte dei pazienti e contenerne le conseguenze economiche”.

Per ottenere il coinvolgimento attivo dei clinici ed evitare l’uso smodato della medicina difensiva, la forte valenza economica va integrata con motivazioni etiche e deontologiche più aderenti ai professionisti sanitari. In un’ottica di approccio sistematico, la gestione della sicurezza nasce anche da strategie organizzative preventive, condividendo con i clinici soluzioni programmatiche sulle criticità da loro evidenziate.

Per tali considerazioni, il Piano si articola su tre Aree di Intervento:
1. Area della Gestione del Rischio
Obiettivi: diffusione della cultura del Risk Management attraverso la formazione e l’aggiornamento permanente; applicazione di strumenti di analisi reattiva e proattiva per la gestione degli errori; diffusione delle raccomandazioni ministeriali in materia di prevenzione del rischio clinico e adeguamento alla realtà aziendale; sviluppo di attività relative alla corretta gestione della documentazione clinica; costruzione di un Sistema di garanzia e tutela legale; creazione di una rete di referenti a livello dei singoli Dipartimenti e delle singole Strutture, coordinata tramite una sezione relativa al Risk Management sul sito intranet dell’azienda.

2. Area dell’Appropriatezza Clinica
Obiettivi: elaborazione di progetti tesi all’utilizzo adeguato delle risorse disponibili, per raggiungere l’efficienza gestionale con un confronto clinico-tecnico; produzione di percorsi clinico-assistenziali orientati alla sicurezza; ricerca di soluzioni organizzative ai problemi proposti dai clinici; integrazione ospedale-territorio e attivazione di processi di gestione del rischio nell’attività del medico di medicina generale tramite l’istituzione di un gruppo di lavoro permanente.

3. Area della Tutela della Salute e della Sicurezza degli Operatori durante il lavoro (delega al Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale e alla Medicina Preventiva).



Conclusioni
Il presupposto fondamentale per organizzare la sicurezza è rappresentato dall’integrazione con il Sistema Qualità e dalla creazione di una rete che coinvolga tutte le strutture aziendali, con un forte mandato della Direzione strategica. La progettualità di percorsi clinicoassistenziali è il primo passo verso l’appropriatezza e l’efficacia pratica. Spesso manca solo l’esplicitazione e/o la condivisione di protocolli validi già presenti nella realtà aziendale. Attraverso la diffusione delle buone pratiche cliniche si arriva ad un’organizzazione che apprende da se stessa (Learning Organization), nella quale si raggiunge il miglior utilizzo del know-how presente in azienda. Purtroppo il sistema della segnalazione volontaria presenta diversi punti di debolezza ed è ancora poco rilevante ai fini dell’identificazione della mappa dei rischi presenti in Azienda.

Occorre quindi puntare molto sulla formazione, sul corretto coordinamento della rete interna dei referenti e sulla diffusione capillare delle informazioni e degli aggiornamenti.

Lo sviluppo della cultura del Risk Management condurrà a ricadute positive sui pazienti, attraverso il miglioramento della qualità dell’assistenza e sui professionisti, che si sentiranno maggiormente tutelati sul piano legale. Tutto il processo contribuirà inoltre a ridurre i premi assicurativi e a migliorare sensibilmente l’immagine dell’azienda.