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Un tema che mette in campo aspetti e problematiche di carattere etico molto importanti e delicati. L’infertilità è un limite doloroso per tante coppie che desiderano avere un figlio e che grazie ai risultati che la ricerca medica ha ottenuto nel campo della fecondazione assistita hanno la straordinaria opportunità di vedere realizzato il loro sogno. Ma solo un sereno accesso a queste tecniche in centri pubblici e privati accreditati consente di aprire una speranza in termini riproduttivi per tante coppie altrimenti costrette a varcare le frontiere del nostro Paese per ottenere questi trattamenti. Il punto di vista di due medici che operano in questo campo, all’indomani del varo da parte della Camera della nuova legge sulla procreazione medicalmente assistita.

Riproduzione assistita in Italia: dal bambino desiderato alla genitorialità responsabile

Stato dell’arte delle tecniche, alla luce del diritto subentrante
Domenico Carone
U.O. Fisiopatologia della Riproduzione Umana - Ministero della Salute, IRCCS “S. De Bellis” Castellana Grotte, Bari
Le tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita costituiscono una pratica diffusa in diversi paesi del Mondo da oltre 20 anni: risale al 1978 la nascita della prima bambina concepita mediante Fertilizzazione in Vitro (IVF); da allora, il progredire di acquisizioni più avanzate della ricerca di base e l’applicazione clinica dei risultati derivanti dalla ricerca, hanno consentito di disporre oggi di sofisticate strategie, determinando importanti, e talora sconvolgenti, novità nel settore della Riproduzione Umana. Ogni anno in Italia circa 70000 coppie scoprono di non essere in grado di procreare. Per loro la sterilità è una condanna che comporta un vissuto sconvolgente nella relazione di coppia e nei rapporti della stessa verso l’esterno. Tale condizione può esser vinta solo grazie all’evoluzione della scienza in campo riproduttivo. Varcato il terzo millennio, la tecnologia applicata alla Medicina della Riproduzione si è tanto evoluta da consentire ben oltre la microiniezione dello spermatozoo nell’ovocita, ma anche il trasferimento di citoplasma e nuclei, il congelamento di gameti e frammenti di tessuto gonadico e testicolare, la maturazione in vitro di gameti immaturi ed il trattamento con farmaci di derivazione biotecnologica sempre più efficaci. Il goal finale della Ricerca Applicata in questo settore è unico: aumentare il tasso di successo ovvero di gravidanze ed estendere l’applicazione su larga scala di tali tecnologie sul territorio per il trattamento di molte forme di infertilità. Così ogni anno nel nostro Paese circa 25000 persone bussano alla porta di un centro specializzato per essere incluse in un programma di Fecondazione Assistita. Fino ad ora in assenza di una legge che regolasse le procedure si è assistito alla formazione di un “Far West”, dove da una parte migliaia di coppie finivano in balia di privati senza scrupoli che promettevano miracoli a caro prezzo e dall’altra la operosa attività di tanti Centri pubblici e privati che hanno realizzato molti traguardi con altrettante migliaia di coppie ora felici con il loro bambino.

Giuseppe D’Amato
U.O. Fisiopatologia della Riproduzione Umana - Ministero della Salute, IRCCS “S. De Bellis” Castellana Grotte, Bari
Le tecniche di Fecondazione Assistita, come dimostrato dall’ampio dibattito mass mediologico che ha accompagnato il dispositivo legislativo recentemente approvato alla Camera dei Deputati, comportano complessi risvolti non soltanto di ordine medico ma altresì di ordine etico, filosofico, religioso, antropologico, legale e psicologico. Uno degli assunti base che hanno dettato i principi ispiratori della nuova Legge sulla PMA parte dalla analisi sul rapporto tra scienze ed etica. Può essere sufficiente una domanda: tutto ciò che è tecnicamente possibile è di per sé buono, lecito, giusto? Ad ogni buon conto, al di là delle riflessioni di ordine etico-giuridico, giova ricordare che la PMA rappresenta un intervento sanitario e non un metodo alternativo di procreare; in tal senso, gli operatori sanitari del settore, che quotidianamente si confrontano, sul campo, con le coppie infertili, ben conoscono il dramma derivante dalla impossibilità della procreazione e il diritto inalienabile, di cui godono tali coppie, di tentare di risolvere e superare la propria infertilità ricorrendo all’aiuto di quanto di meglio oggi la medicina dispone, nel rispetto di una etica concreta, che prenda in considerazione la sacralità della vita ma anche la sua qualità.
Un altro aspetto ampiamente discusso in sede di Commissione Affari Sociali ed emergente nel nuovo DDl sulla PMA è rappresentato dall’accesso alle tecniche limitato alle coppie eterosessuali sposate o di fatto, ed inoltre viene sottolineato “il carattere non curativo delle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) che non può far configurare il diritto di accesso a tali tecniche come rientrante nel diritto individuale alla salute. È infatti chiaro a tutti che le tecniche di PMA non sono una terapia e non possono essere nemmeno paragonate al trapianto di organi. La terapia cura la patologia mentre il trapianto sostituisce un organo malato con uno sano. In entrambi il paziente viene messo in condizione di recuperare tutte le funzioni. Nel caso delle tecniche di PMA i soggetti sterili restano tali e l'intervento riguarda non diritti o cure individuali ma un sostegno alla coppia e quindi a due soggetti, interessando poi i diritti e la condizione di un terzo soggetto, il bambino”. Per tali ragioni la proposta al trattamento impone prima di tutto di fare un tentativo terapeutico, indagando e tentando di curare il paziente e solo dopo, in subordine, si potrà intervenire superando tecnicamente l'ostacolo. L’accesso alle tecniche risulta così condizionato alla certificazione medica che appuri di aver effettuato tutto ciò che oggi la medicina consente, per ottenere un concepimento spontaneo. Ciò comporta inevitabilmente un approccio diverso da parte dei vari Centri nei confronti della coppia sterile prima di inserire la stessa in un programma di PMA. I piccoli “venuti dal freddo”, nati da tecnica di Fecondazione assistita, in Italia sono circa 7000 di cui 350 concepiti con tecnica di fecondazione eterologa, cioè con seme e/o ovocita di donatore e/o donatrice anonimo/a. Ora però si volta pagina, con il DDL approvato il 18 Giugno scorso alla Camera è sancito il divieto alla pratica eterologa, al congelamento ed alla soppressione embrionaria nonché all’utilizzo degli embrioni per scopi di ricerca, e limita a tre il numero massimo di embrioni ottenibili e trasferibili nell’ambito di un tentativo di PMA. Risulta inoltre vietato il ricorso alla soppressione (aborto selettivo) embrionaria in caso di gravidanze plurime (salvo i casi previsti dalla legge 194). A questo si lega uno dei principali problemi di bioetica evidenziati da uno schieramento trasversale di Cattolici in Parlamento: il “destino” degli embrioni che non vengono trasferiti e che sono considerati già esseri umani a tutti gli effetti.
Risulta evidente come tali limitazioni riducano l’efficacia della tecnica e pongano limiti inalienabili in termini di evoluzione della ricerca sulla diagnosi preimpianto e sul possibile accesso alle tecniche a coppie portatrici di malattie geneticamente predeterminate.

Dopo il sì della Camera a larga maggioranza ci si auspica che un ampio dibattito al Senato consenta di migliorare il testo su alcuni aspetti della legge che di fatto limita l’efficacia dei trattamenti e d’altra parte sancisce la fine definitiva del “Far West” esistente nel settore. Solo un sereno accesso alle tecniche di fecondazione assistita in centri Pubblici e Privati accreditati, consente di aprire una speranza in termini riproduttivi per tante coppie altrimenti costrette a varcare le frontiere del nostro Paese per ottenere tali trattamenti .

- Tavola 1: La procreazione assistita e le nuove norme
Chi decide Sterilità e Infertilità dovranno essere documentate e certificate
No all’eterologa Vietata sempre e comunque la pratica eterologa. Non esistono eccezioni.
Sesso ed Età Potranno accedere alle tecniche solo coppie maggiorenni eterosessuali, sposate o conviventi, in età potenzialmente fertile.
Tutela del nascituro I bambini saranno figli legittimi della coppia o acquisiranno lo status di figli riconosciuti dalla madre o dalla coppia stessa.
Consenso Informato Il medico dovrà sempre tenere informata la coppia sulla tecnica e durante le varie fasi della sua applicazione
Sperimentazioni Sono assolutamente interdette la clonazione di embrioni e la sperimentazione e la ricerca clinica se non finalizzate alla tutela della salute e allo sviluppo dell’embrione. Non è consentita qualsiasi tecnica che possa predeterminare o alterare il patrimonio genetico dell’embrione.
Sanzioni Sono previste, ma solo di tipo amministrativo: è stato infatti cancellato il carcere per il medico che ricorra all’eterologa. Sanzioni anche in violazione dei limiti di accesso alle tecniche.
Obiezione E’ applicabile a tutto il personale sanitario coinvolto nelle procedure di fecondazione artificiale con il solo obbligo di dichiarare per iscritto la propria scelta.


Tra scienza e vita. L’ineludibilità del primato morale
La pratica medica, parte fondante della medicina intesa come prassi, cura diuturnamente gli esseri umani, opera attivamente e continuamente a favore delle persone.
La ricerca fa parte integrante della medicina intesa come scienza.
Il medico dunque, come “professionista della salute” è costantemente teso deontologicamente tra il suo compito di terapeuta e quello di uomo di scienza, intento dunque alla cura ma pure attento al miglioramento nonché alla trasmissione delle sue abilità ad altri medici, in una sorta di mediazione culturale continua della quale il paziente è fulcro principale non solo del trattamento bensì anche dell’osservazione e dello studio.
Attraverso questo sforzo continuo si identifica finalmente il methodus medendi, vale a dire la creazione di un approccio logico alla malattia attraverso la sistematizzazione della sua cura, sottoposta al vaglio del metodo scientifico.
Anche per la morale la persona occupa una posizione centrale, in quanto essa stessa appare portatrice di istanze, pur dovendo ottemperare ad obblighi ambedue (istanze ed obblighi) di tipo morale.
Ma cosa dunque intendiamo per persona ?
In senso stretto persona è dunque da ritenersi ogni agente morale suscettibile di essere ritenuto responsabile delle proprie azioni.
La medicina si occupa in genere delle persone, intese nel senso stretto di agenti morali, cioè di interlocutori (pazienti) capaci di discutere circa i propri problemi con i medici e finalmente di concordare con i medesimi un efficace percorso terapeutico.
Non tutta l’attività medica è però confinata alla cura degli umani intesi agenti morali: si pensi soltanto alla cura degli infanti ovvero dei gravi disabili mentali, per cui il termine persona , deve essere usato per significare gli infanti,gli adulti capaci di intendere e volere e anche i portatori di gravi handicap mentali .
Conseguentemente a quanto esposto ogni essere umano guadagnerebbe lo status di agente morale, all’atto di venire al mondo.
Dunque gli esseri umani non sono tutti uguali, pure intesi come agenti morali .
Ad esempio, gli adulti capaci di intendere e di volere hanno una posizione morale che i feti non hanno e ciò in quanto “affiorando al mondo” ( Mundus Intelligibilis, I. Kant ) nello stesso tempo “ci pensiamo liberi, ci trasferiamo, quali membri, nel mondo intellegibile e riconosciamo l’autonomia del volere e con esso la moralità che ne segue” ( I.Kant).
Con la nascita guadagniamo lo status di “ esseri razionali autoriflessivi” ed in quanto tali non potremmo concepire coerentemente noi stessi se non come entità morali responsabili: nessuno di noi potrebbe pensare a sé stesso come ad un essere costretto casualmente a fare ciò che fa .
Di più, la nostra nozione di noi stessi in quanto esseri autocoscienti e razionali, ci impone di trattarci come agenti morali, come persone e come soggetti conoscenti, non solo come entità causate.
Ad effetto di ciò, il dominio della moralità, pur noi pensando noi stessi come liberi e responsabili, è ineludibile.


La fecondazione in vitro: ambizione tecnologia o affermazione di valore?

Contro la Fecondazione In Vitro (FIV) sono state sempre avanzate veementi obiezioni, fondate principalmente su di una considerazione tradizionalistica circa la sua innaturalità in quanto, essenzialmente:

- Prevede
che l’acquisizione dello sperma avvenga mediante ipsazione.
- La creazione
stessa della vita umana avverrebbe sotto il diretto controllo della tecnologia.

Pertanto ed in sintesi tutte le obiezioni si incentrerebbero sulla considerazione che introdurre terze persone nel processo di procreazione, che dovrebbe rappresentare il prodotto esclusivo di un atto di amore a due, equivarrebbe a minare la dignità del vincolo coniugale.
Conseguentemente, l’introduzione di artifici tecnologici nel cuore stesso del meccanismo della riproduzione umana, finirebbe con il distorcerne significato e valore.

In proposito afferma la Donum Vitae:
“La rilevanza morale del legame esistente tra i significati dell’atto coniugale e tra i beni del matrimonio, l’unità dell’essere umano e la dignità della sua origine esigono che la procreazione di una persona umana debba essere perseguita come il frutto dell’atto coniugale specifico dell’amore fra gli sposi [ … ] Ma anche nel caso in cui si mettesse in atto ogni cautela per evitare la morte degli embrioni umani, la FIVET omologa attua la dissociazione dei gesti che sono destinati alla fecondazione dall’atto coniugale. La natura propria della FIVET omologa, pertanto, dovrà anche essere considerata astraendo dal legame con l’aborto procurato…..”

E’ evidente come a fondamento di tali tesi sia intellegibile un ridimensionamento della realtà umana intesa tale a “realtà decaduta”.
Pertanto i trattamenti di FIV possono essere sottoposti ad un giudizio di valore, negativo in generale, soltanto facendo appello a speciali premesse ideologiche ovvero teologiche, tra l’altro estremamente differenti da credo a credo (Tab.2).

Tavola 2
  Magistero della Chiesa Cattolica Protestantesimo Ortodossia Ebraismo Islam
Inseminazione artificiale
eterologa

rifiutata accettata per coppie eterosessuali rifiutata vietata come norma generale vietata perché si oppone alla legge naturale
Inseminazione
artificiale
omologa

rifiutata, salvo si configuri come aiuto all'atto coniugale accettati accettata accettata a condizione che ne sia provata la necessità medica

accettata
Fecondazione
in vitro eterologa

rifiutata accettata per coppie eterosessuali rifiutata vietata vietata
Fecondazione
in vitro omologa

rifiutata accettati Accettata purché non generi embrioni in soprannumero Accettata
purché ne sia provata la necessità medica

accettata
Utero in prestito gratuito

fermamente rifiutata
nessuna risposta morale a priori Fermamente rifiutata vietata vietata
Utero in affitto a pagamento

fermamente rifiutata
rifiutata Fermamente rifiutata vietata vietata
Dono dell'ovulo

rifiutata accettati rifiutata assolutamente vietata

vietata
Dono dell'embrione

rifiutata accettati rifiutata assolutamente vietata

vietata
Dono dello sperma

rifiutata accettati rifiutata vietata come norma generale

vietata
Inseminazione in donne anziane

rifiutata reticenze rifiutata di principio; valutazione dei casi

accetta se omologa accetta purché omologa
Congelamento di embrioni

rifiutata accettato se limitato nel tempo rifiutata accettato accettato se conforme alle norme etiche e spirituali; responsabilità del medico
Distruzione di embrioni

fermamente rifiutata accettati rifiutata accettata vietata
Ricerca di embrioni

accetta solo a scopo terapeutico per l'embrione stesso accettata se vi sono norme sulla distruzione dell'embrione e la non commercializzazione

rifiutata accettata: l'embrione in soprannumero in provetta non ha potenzialità di vita vietata
Diagnosi genetica pre-impiantatoria

fermamente rifiutata accettati rifiutata accettata accettata solo a scopo terapeutico
Diagnosi prenatale su feti

accettata purché non porti all'aborto accettati accettata purché non porti all'aborto valutazione caso per caso da parte del rabbino

accettata solo a scopo terapeutico
Interventi terapeutici sull'embrione

accettati accettati rifiutati accettati accettati
Interventi terapeutici sul feto

accettati accettati accettati accettati accettati
Selezione spermatozoi

fermamente rifiutata pareri discordi accettati nessuna opposizione se ci sono serie ragioni

accettata
Selezione degli embrioni

fermamente rifiutata rifiutata perché creerebbe un orfano rifiutata di principio; valutazione dei casi

fortemente sconsigliata ma non vietata accettata purché omologa
Inseminazione
Post-mortem

fermamente rifiutata rifiutata perché creerebbe un orfano rifiutata di principio; valutazione dei casi

fortemente sconsigliata ma non vietata accettata purché omologa

Pure, ogni tentativo di giustificare moralmente l’autorità dello Stato, sino a renderla illimitata, così da onnicomprendere, persino nelle sue leggi, fondamenti etici, è destinato a fallire. Parimenti gli sforzi tesi ad erigere lo Stato a difensore di una certa visione morale, di una determinata concezione della giustizia ovvero di una apprezzata ideologia, risulteranno inani nel confronto rispetto alla pluralità delle visioni morali ovvero rispetto alla varietà delle comunità morali conviventi.
Pertanto e per questo “a fortori” l’affermazione di una sorta di primato dell’uomo e della scienza anche nel novero delicatissimo di queste particolari “ tecniche”, consolida la Riproduzione Assistita come affermazione universale di valore, tra Scienza e Confessione Religiosa, tra le certezze del passato e i dubbi del futuro.

   
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