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L'erezione è determinata dall'afflusso di sangue all'interno dei corpi cavernosi del pene attraverso le arterie peniene, controllata dal sistema nervoso autonomo (simpatico e parasimpatico) ed è modulata da stimoli provenienti dai centri corticali superiori. I corpi cavernosi del pene ricevono fibre dal parasimpatico sacrale (S2-S4) attraverso i nervi pelvici, e dal simpatico toraco-lombare (D12-L2) attraverso i nervi ipogastrici; le afferenze sensitive provenienti dalla cute del pene (in particolare dal glande) sono veicolate dai nervi pudendi (radici posteriori di S2- S4). Dopo una lesione midollare nell'uomo le funzioni sessuali risultano sempre molto compromesse.Si può verificare, infatti, un completo sconvolgimento delle funzioni dell'apparato genitale: sia la funzione erettiva che quella eiaculatoria sono sempre deficitarie (a volte addirittura assenti), con notevoli compromissioni
della potenza sessuale.
Inoltre viene quasi sempre alterata (o abolita) la sensibilità orgasmica.
E' opportuno comunque ribadire che esistono grosse variabilità individuali legate al livello e alla completezza della lesione midollare, nonchè alcune possibilità terapeutiche che verranno dettagliatamente illustrate in seguito.

"Potrò ancora avere dei rapporti sessuali?" E' una delle domande che il medico si sente rivolgere più frequentemente dai pazienti ricoverati in Unità Spinale: ciò non stupisce, soprattutto se si pensa che i giovani rappresentano purtroppo un'alta percentuale dei pazienti mielolesi, a causa dei sempre più frequenti incidenti stradali.
La frequenza e l'importanza della domanda sono anche figlie della cultura moderna, dove la sessualità riveste un ruolo molto importante e delicato: da un terzo alla metà della popolazione degli Stati Uniti vorrebbe migliorare la propria soddisfazione sessuale.
Al di là delle argomentazioni particolari che analizzeremo in seguito, la risposta di fondo a questa domanda è che, pur in presenza di una lesione spinale, si possono trarre dalla sessualità notevoli gratificazioni, anche grazie alle nuove conoscenze, all'educazione e alla comunicazione: il piacere non necessariamente diminuisce, in alcuni casi addirittura aumenta.
La sessualità è il raggiungimento comune del piacere fisico; nonostante per alcuni sia limitata al coito, è importante sapere che esistono pratiche sessuali alternative altrettanto soddisfacenti.
Nelle lesioni complete la sensazione orgasmica è presente nel 20% circa dei casi: si tratta comunque di una sensazione atipica e si accompagna frequentemente a segni di disreflessia autonomica.
Nei restanti casi l'orgasmo è assente e rappresenta per il mieloleso una menomazione molto grave.
In questi casi è molto importante assistere il paziente a crescere nella propria capacità di organizzare il sesso in modo creativo e confortevole, cercando di vicariare, con altre esperienze, alla assenza di sensibilità genitale.
E' necessario che il paziente sperimenti nuove possibilità sessuali, soluzioni diverse per l'eccitamento e la risposta sessuale (fantasie erotiche, stimolazione di zone erogene genitali ed extragenitali, esplorazione di sensazioni intime, ricerca del senso erotico in attività stimolanti come il massaggio, la musica, i messaggi verbali, le riviste o le proiezioni erotiche), tecniche di autostimolazione per riprendere fiducia nel proprio corpo.
Di fondamentale importanza è il ruolo della partner per "rassicurare" con la propria presenza attiva e consapevole e per partecipare all'atto sessuale vero e proprio mediante approcci e modalità diverse finalizzate al raggiungimento del massimo piacere di entrambi (alternative sessuali al coito, posizioni di maggior piacere, attività preliminari, uso di vibratori). In molte occasioni, inoltre, può essere utile un supporto psicologico individuale o di coppia.
Generalmente il disagio psicologico legato al possibile deficit delle funzioni sessuali è il più difficile da gestire. Nervosismo, stress e orgoglio possono diminuire la comunicazione, i tentativi e le risposte sessuali.
La paura e le preoccupazioni sono tra le cause più frequenti di perdita di erezione negli uomini e diminuiscono la responsività sessuale nelle donne.
Per evitare ulteriori complicazioni è consigliabile evitare i rapporti sessuali nei primissimi periodi dopo l'inizio della rieducazione: una severa disabilità motoria e sfinteriale può determinare delle grosse frustrazioni molto dannose per il morale del paziente ed il buon esito del trattamento riabilitativo.
E' anche estremamente importante che il paziente venga messo al corrente della sua situazione al momento opportuno, tenendo ben presente, per l'uomo, che la ricomparsa dell'erezione può essere più tardiva rispetto alla riacquisizione dell'autonomia vescico-sfinterica e intestinale (soprattutto nei paraplegici con lesione bassa).
Il problema della sessualità si complica ulteriormente per i "single" per i quali è necessario iniziare una relazione con una nuova partner.
Per chiunque è importante l'aspetto fisico, come primo approccio nei confronti di qualcuno che non si conosce, e, spesso, anche una persona sana si sente fisicamente inadeguata o poco piacevole.
E' facile quindi immaginare cosa questo possa voler dire per un mieloleso in cui la disabilità è subito evidente, per esempio, per via della carrozzina; è importante recuperare la fiducia e continuare ad avere cura di se e del proprio corpo sia per piacere di più agli altri, ma anche e soprattutto per la propria autostima.
Nonostante la "presenza" della carrozzina si deve continuare ad uscire e fare, nei limiti del possibile, ciò che si faceva prima per conoscere nuove persone, nuovi ambienti e quindi ricevere nuovi stimoli.
Nonostante l'handicap, la seduzione per un mieloleso è ancora possibile; stabilito il primo contatto, tutto dipende da come i due partners affronteranno la vita sessuale ed il problema della procreazione.
Si è visto che nei soggetti più giovani, in cui l'esperienza sessuale è minore, la riconversione ad una sessualità che "comprenda" l'handicap è facilitata.
La lesione midollare compromette notevolmente la funzionalità erettiva.
Nei giorni immediatamente successivi ad un danno midollare, durante la fase di shock spinale, non è possibile ottenere l'erezione.
Una volta terminata la fase di shock spinale, si osserva la ripresa dell'attività riflessa midollare con quadri clinici diversi a seconda del livello di lesione.
Nelle lesioni con integrità del centro parasimpatico sacrale (S2-S4), è possibile osservare la ripresa di erezioni cosiddette "riflesse", ottenute mediante la stimolazione (durante il coito, la masturbazione o altro) del pene, in particolare del glande: la validità e la durata delle erezioni riflesse può anche essere la medesima che il paziente osservava prima dell'insorgenza della mielolesione, ma molto più frequentemente si nota un andamento di tipo bifasico, costituito da una prima fase in cui l'erezione è completa, o quanto meno valida per dare inizio al coito, seguita, una volta avvenuta la penetrazione, da un calo di intensità tale da costringere il soggetto ad interrompere l'atto sessuale.
Le erezioni cosiddette psicogene si presentano più frequentemente nei pazienti con lesione nel centro sacrale: sono ottenute a seguito di stimoli di varia natura (soprattutto visivi, ma anche uditivi ed emozionali, "eroticamente significativi") ma con assenza di risposta alla stimolazione cutanea peniena.
Le erezioni, mediate dall'attivazione del centro simpatico toraco-lombare (controllato direttamente dai centri corticali), sono comunque di validità e durata molto inferiori rispetto alle erezioni riflesse e consentono solo raramente rapporti sessuali soddisfacenti.
Nelle lesioni tra i due centri (toraco-lombare e sacrale) sono possibili sia erezioni riflesse che psicogene, mentre non si osserva alcuna attività erettiva quando entrambi i centri sono lesi.
In caso di lesione completa, inoltre, non si avrà, durante il coito, alcuna sensazione orgasmica.
Se la lesione non è completa si possono osservare sia erezioni riflesse che psicogene, come pure la persistenza di sensibilità coitale e orgasmo.
Vi sono numerosi accertamenti, sia di carattere clinico che strumentale, che possono essere effettuati per valutare l'entità del deficit erettivo:
  • anamnesi (caratteristiche dell'erezione, libido, abitudini sessuali, malattie associate, uso di droghe o farmaci);
  • esame obbiettivo urologico e neurologico;
  • esami di laboratorio (ormonali, ematochimici generali);
  • esame Doppler delle arterie peniene (per valutare la funzionalità circolatoria, di base e dopo FIC);
  • esami neurourologici (riflessi sacrali, potenziali evocati somatosensoriali, stimolazione magnetica corticale, risposta simpatico cutanea, velocità di conduzione motoria del nervo pudendo, velocità di conduzione sensitiva del nervo dorsale del pene, elettromiografia della muscolatura del piano perineale);
  • studio urodinamico;
  • tumescenza peniena notturna (per valutare la presenza di erezioni notturne);
  • arteriografia delle arterie peniene;
  • cavernosografia (per valutare la morfologia dei corpi cavernosi e le loro modificazioni durante l'erezione);
  • erezione artificiale o farmacoerezione (mediante FIC, a scopo diagnostico);
  • visual sex stimulation (per valutare la risposta erettiva del paziente a stimoli di natura erotica);
  • test psicologici.
Esistono, allo stato attuale, varie possibilità di trattamento per i deficit erettivi del mieloleso.
Le protesi peniene, sono attualmente poco utilizzate: oltre ai problemi di accettazione da parte del paziente e della propria partner, è necessario segnalare l'elevata incidenza di complicanze legate alla presenza della protesi nei tessuti penieni.
La vacuumterapia è un sistema meccanico che consente il richiamo del sangue nei corpi cavernosi mediante un cilindro (dove è posizionato il pene) all'interno del quale viene creato il vuoto, cioè una pressione negativa, con una pompa meccanica o elettrica: l'erezione è mantenuta per il tempo necessario al coito applicando una fascetta elastica alla base del pene per impedire il deflusso del sangue.
La Farmacoinfusione Intracavernosa (FIC) di farmaci vasoattivi (prostaglandine) rappresenta la metodica terapeutica più efficace e diffusa per favorire la ripresa dell'attività erettiva nel paziente mieloleso con lesione S2-S4, mentre l'utilizzazione del sildenafil (Viagra®) viene consigliata nelle lesioni superiori a S2.
Prima di riprendere un'attività sessuale regolare, deve essere superata la fase di shock spinale, e vanno risolti, per quanto possibile, i problemi di natura vescicale e intestinale.
Il paziente può aumentare l'intensità delle proprie sensazioni sessuali concentrandosi sulle informazioni verbali della partner circa la natura della stimolazione. Dopo la lesione spinale acquistano maggiore importanza zone del corpo extragenitali, come labbra e capezzoli, nonchè sollecitazioni erotiche di natura visiva.
E' evidente che una lesione midollare incompleta comporterà una prognosi migliore: non bisogna comunque dimenticare che dal punto di vista clinico le variabili sono molteplici per cui può capitare di trovarsi di fronte situazioni diverse da quelle attese. Grossa influenza va attribuita all'equilibrio minzionale e all'integrità dell'apparato vescico-sfinterico: le erezioni sono più valide a vescica piena, ma la distensione vescicale può indurre crisi di disreflessia autonomica o la comparsa di fughe di urina durante il rapporto; anche l'orgasmo, che è presente nel 20% circa dei medullolesi, a volte si può accompagnare a crisi di disreflessia autonomica (nelle mielosioni con livello superiore a D6).
Per quanto riguarda il rapporto sessuale vero e proprio si consiglia generalmente a tutti i mielolesi la posizione supina, per lo meno durante i primi rapporti dopo la lesione: oltre ad essere la posizione più comoda, è anche la posizione in cui il senso di "incapacità fisica" è minore.
Con l'andar del tempo, però, la maggior parte dei medullolesi preferisce posizioni in decubito laterale.
 
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La sessualità nel mieloleso
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Liberamente tratto da "Blue Book"
di Mauro Menarini
Primario e Coordinatore del Dipartimento di Riabilitazione, Montecatone Rehabilitation Institute, Imola (Bologna)

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