La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, il cui acronimo è BPCO in italiano e COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) in inglese, è oggi un’importante causa di morbilità, ed è previsto un ulteriore incremento della sua prevalenza e mortalità, tanto che è stato stimato diventerà la quarta causa di morte nel 2020.

Tali dati hanno reso necessario uno sforzo di collaborazione internazionale che ha portato alla pubblicazione del "Progetto mondiale BPCO” (o GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), realizzato grazie alla collaborazione fra l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), World Health Organization (WHO) e l’Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (National Heart, Lung and Blood Institute, NHLBI).
I principali obiettivi del Progetto mondiale BPCO sono una migliore diffusione della conoscenza della malattia, il miglioramento della prevenzione e del trattamento della BPCO e l'aumento dell'interesse allo studio di tale malattia.

Nell’ambito del Progetto Mondiale BPCO sono stati pubblicati numerosi documenti tra cui il Rapporto “Progetto Mondiale per la Diagnosi, il Trattamento e la Prevenzione della Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva”, documento in extenso, contenente le raccomandazioni relative ai programmi per la Diagnosi, il Trattamento e la Prevenzione della BPCO, e sarà presto disponibile un opuscolo informativo “Che cosa potete fare tu e la tua famiglia per la BPCO”, per aiutare i pazienti e le loro famiglie. La versione italiana dei documenti è anche disponibile su richiesta nel sito della nostra clinica (http://www.pneumologiamo. it).

Linee guida:
panorama generale
Lo scopo principale delle linee guida cliniche è di fornire al medico e al paziente consigli semplici e pratici per gestire una determinata malattia. Inoltre le linee guida dovrebbero consentire all’utente di capire i benefici e costi di ogni tipo di intervento. Ad esempio, risulta sempre più importante capire la probabilità con cui un trattamento previene alcuni eventi: ovvio che il medico, o il paziente, tiene in diversa considerazione un trattamento efficace nel 30% dei pazienti rispetto ad un trattamento nel quale è necessario trattare 100 pazienti per curarne 1. In passato, la pubblicazione di linee guida contenenti messaggi contrastanti fra loro e/o condizionate dall’industria farmaceutica ha suscitato critiche e minato la loro credibilità. Più di recente, in particolare l’introduzione dei principi di “medicina basata sulle evidenze” ha riproposto la validità delle linee guida nella pratica medica.

La pubblicazione di diverse linee guida relative ad uno stesso argomento contenenti informazioni fra loro discordanti può essere fonte di preoccupazione, e per taluni è ragione sufficiente a definire tali documenti non validi e irrilevanti da un punto di vista pratico. Linee guida ben fatte, basate su evidenze scientifiche permettono al medico di decidere la migliore strategia diagnosticoterapeutica. In letteratura, linee guida che rispondono a tali criteri non sono numerose, ma negli ultimi anni sono in costante aumento. Il Progetto Mondiale per la Diagnosi, il Trattamento e la Prevenzione della Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, realizzato sotto l’egida dell’Organizzazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) e dell’Istituto Statunitense per lo studio delle Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI), è stato preparato da un gruppo di esperti internazionali, i quali hanno analizzato le molteplici linee guida e hanno selezionato gli articoli originali pubblicati sulla BPCO utilizzando i criteri della “medicina basata sull’evidenza”, raccomandando l’utilizzo del sistema usato dal NHLBI per assegnare livelli di evidenza in tutto il rapporto. Il documento fornisce pertanto le più aggiornate conoscenze relative alla BPCO e rappresenta un utile strumento per tutti i medici che si occupano della cura di tali pazienti.

Definizione
La BPCO viene definita come "un quadro nosologico caratterizzato dallo sviluppo di una progressiva riduzione del flusso espiratorio forzato, scarsamente reversibile. La riduzione del flusso espiratorio forzato, è progressiva e si accompagna ad una infiammazione broncopolmonare, ed è causata dall’inalazione di particelle o gas tossici, in particolare dal fumo di tabacco".

Fattori di rischio
La principale causa della BPCO è il fumo di sigaretta, anche se in alcuni individui l’esposizione occupazionale a polveri e/o sostanze chimiche e l’inquinamento ambientale possono dare un loro indipendente contributo. Il fumo di sigaretta rappresenta sicuramente il più importante fattore di rischio nell’insorgenza della BPCO. I fumatori presentano la più alta prevalenza di sintomi respiratori, la più alta prevalenza di alterazioni delle prove di funzionalità respiratoria (in particolare il più grande tasso annuale di riduzione del volume espiratorio massimo al primo secondo (VEMS) ed il più alto tasso di morte rispetto ai non fumatori.

Le differenze riscontrate fra fumatori e non fumatori sono proporzionali al numero di sigarette fumate. I fumatori di pipa e di sigari presentano una morbilità ed una mortalità maggiori rispetto ai non fumatori, nonostante siano più basse rispetto ai fumatori di sigaretta. L’età di inizio, la quantità di sigarette fumate ogni anno e lo stato di fumatore attivo sono fattori predittivi di mortalità per BPCO. Non tutti i fumatori sviluppano tuttavia la BPCO, poichè sembra che i fattori genetici modifichino il rischio individuale di malattia. Sebbene non sia chiaro quale sia la percentuale di coloro che si ammalano, la cifra comunemente citata è del 15-20% e rappresenta con ogni probabilità una sottostima. Anche l’esposizione al fumo passivo può contribuire all’insorgenza di sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalate. E’ stato inoltre dimostrato che il fumo durante la gravidanza può rappresentare un rischio per il feto in quanto può condizionare la crescita e lo sviluppo del polmone in utero e danneggiare il priming del sistema immune.

Diagnosi
La diagnosi di BPCO dovrebbe essere considerata in tutti i soggetti che presentano tosse, escreato o dispnea e/o una storia di esposizione a fattori di rischio, in particolare al fumo di sigaretta. La dispnea rappresenta la causa più frequente per la quale i pazienti affetti da BPCO si rivolgono al medico, poiché limita la possibilità di svolgere le normali attività quotidiane. In genere i pazienti non si rivolgono al medico fino a quando i sintomi non interferiscono con il loro stile di vita; per tale ragione la diagnosi di BPCO può essere fatta a tutti gli stadi della malattia. I sintomi più frequentemente riferiti dai soggetti sono la tosse cronica con produzione di escreato. Questi sintomi possono possono precedere di molti anni l’ostruzione bronchiale e sono spesso ignorati o tenuti in scarsa considerazione dai pazienti perché attribuiti all’abitudine tabagica. Solitamente essi si rivolgono al medico quando insorge la fatica a respirare, cioè la dispnea. Se il soggetto è fumatore, in presenza di uno o più dei sottoelencati sintomi il medico deve sospettare la BPCO, in particolare, e sottoporre il paziente a spirometria:
• Tosse cronica con produzione di escreato: presente per 3 o più mesi all’anno da almeno 2 anni consecutivi (definizione di bronchite cronica).Comunque qualunque “pattern” di espettorazione cronica può essere indicativo di BPCO.
• Dispnea: progressiva (peggiora nel tempo). Persistente (presente ogni giorno). Descritta dal paziente come un “aumentata fatica a respirare”, “pesantezza”, “fame d’aria” o “boccheggiamento”. Peggioramento durante l’esercizio e durante le infezioni respiratorie.

La diagnosi di BPCO dovrà pertanto essere presa in considerazione in tutti i pazienti che lamentano i sintomi sopradescritti ed una storia di esposizione ai fattori di rischio per la malattia, ma dovrà poi essere confermata dalla dimostrazione spirometrica della presenza di un’ostruzione bronchiale: essa costituisce infatti il gold standard nella diagnosi e nel follow up della malattia. Il rapporto tra VEMS e capacità vitale forzata (CVF), cioè l’indice di Tiffeneau (VEMS/CVF) inferiore al 70% dopo broncodilatazione conferma infatti la presenza di ostruzione bronchiale.

Trattamento
Mentre l’obiettivo ideale è la prevenzione della malattia con l’educazione all’abolizione del fumo di sigaretta, una volta che essa è insorta è inarrestabile e non reversibile. Pertanto, gli obiettivi di una gestione efficace della BPCO comprendono:
• Il miglioramento della sintomatologia
• Il miglioramento della tolleranza allo sforzo
• Il miglioramento dello stato di salute
• La prevenzione dell’evoluzione della malattia
• La prevenzione e il trattamento delle riacutizzazioni
• La prevenzione della mortalità
• La prevenzione e il trattamento delle complicanze.

Il miglioramento della sintomatologia, della tolleranza allo sforzo e dello stato di salute si ottiene con la terapia farmacologica cronica con broncodilatatori. La prevenzione dell’evoluzione della malattia si basa solamente sulla sospensione dell’abitudine tabagica. Il paziente deve smettere di fumare, unico provvedimento realmente efficace per prevenire e arrestare l’aggravamento della BPCO. Se non ci riesce da solo, può essere aiutato in vario modo.

La dissuasione dall’abitudine tabagica è considerata l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO e rallentarne la progressione; un breve trattamento è efficace e dovrebbe essere almeno proposto ad ogni fumatore. Tre tipi di interventi sono risultati particolarmente efficaci:
• i consigli pratici
• il sostegno sociale
• il sostegno fornito al di fuori del trattamento.

Là dove l’assistenza al malato non è sufficiente, si possono provare alcuni farmaci. La terapia farmacologica (terapia sostitutiva con nicotina e/o bupropione) è raccomandata quando i consigli non sono sufficienti ad indurre il paziente a smettere, ma la somministrazione di tali farmaci deve essere considerata con particolare attenzione in coloro che fumano meno di 10 sigarette al giorno, nelle donne in gravidanza, negli adolescenti ed in coloro che presentano controindicazioni (angina instabile, ulcera peptica non trattata, recente infarto miocardio od ictus), in quanto il rischio di insorgenza di effetti collaterali conseguenti alla loro assunzione può essere superiore rispetto a quello di insorgenza della BPCO.

Le riacutizzazioni di BPCO (peggioramento acuto dei sintomi cronici) rappresentano un’importante evento nella storia della BPCO, in quanto sono frequenti e possono necessitare di ricovero ospedaliero, nei casi più gravi anche in unità di terapia intensiva, con elevato rischio di mortalità. Attualmente disponibile per la prevenzione delle eventuali riacutizzazioni esiste il vaccino anti-influenzale, che è consigliato sicuramente a tutti i pazienti affetti da BPCO. Il trattamento delle riacutizzazioni prevede l’aumento della terapia broncodilatatrice, associata a cortisonici preferibilmente per via orale, e quando necessario ad antibiotici ed ossigeno, a domicilio o in ospedale secondo la gravità della riacutizzazione.

BIBLIOGRAFIA
1. World Health Organization. World health report. Geneva: World Health Organization; 2000.
Available from: http://www.who.int/whr/2000/en/statistics.htm.
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO Report. National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. Publication Number 2701. Apr 2001.