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Oggi in Italia ci sono circa 2 milioni di diabetici, che diventeranno 5 milioni nel 2025. Ogni anno si registrano circa 100.000 nuovi casi. Questo dato allarmante non riguarda esclusivamente il nostro Paese: secondo l’OMS nei prossimi 10 anni si assisterà ad una triplicazione dei casi, a livello mondiale, rendendo così la malattia diabetica l’epidemia del terzo millennio. Nel mondo ci sono circa 150 milioni di persone con diabete e, in assenza di interventi, questo numero raddoppierà nel 2005. Di questi 300 milioni oltre il 95% sarà costituito da diabetici di tipo 2, il più diffuso tipo di diabete la cui prevalenza aumenta con l’età, con la coesistenza dell’obesità e della sedentarietà.

Alcuni grandi studi clinici hanno dimostrato che un intervento sullo stile di vita, la riduzione di almeno il 5% del peso corporeo, la riduzione del consumo di grassi, l’aumento del consumo di vegetali, un esercizio fisico moderato, è in grado di ridurre di oltre il 50% l’incidenza di nuovi casi di diabete di tipo 2. Dati sui quale riflettere.

Cos’è il diabete mellito
Il termine “diabete mellito” descrive un disordine metabolico ad eziologia multipla caratterizzato da iperglicemia cronica con alterazione del metabolismo dei carboidrati, provocato da difetti della secrezione insulinica o dell’azione insulinica o di entrambe. Le conseguenze a lungo termine della malattia interessano molti organi e conducono all’insorgenza di complicanze tipiche come la retinopatia, la nefropatia e la neuropatia. Le persone con diabete presentano inoltre, rispetto alla popolazione generale, un rischio più elevato per le malattie cardio e cerebrovascolari.


La classificazione

Nel 1997 l’American Diabetes Association e l’Organizzazione Mondiale della Sanità hanno assegnato ad esperti internazionali il compito di rivedere i criteri classificativi del diabete mellito in vigore dal 1979. Senza addentrarci nella complessità della nuova classificazione, possiamo individuare 3 grossi “tipi” di diabete: il diabete di tipo 1, il diabete tipo 2, il diabete gestazionale.

Il diabete mellito di tipo 1 è dovuto alla distruzione delle betacellule pancreatiche che producono l’insulina e di solito conduce alla deficienza insulinica assoluta. Questa forma è quella che più frequentemente insorge nei bambini e negli adolescenti. Il diabete di tipo 1 è una malattia cronica autoimmune che si sviluppa gradualmente nel corso di mesi/anni. Questa malattia riconosce una predisposizione genetica legata al sistema immunitario. Non si conosce il modo attraverso il quale agiscono questi geni “diabetogeni”. Su questa base genetica si inserisce uno stimolo scatenante ambientale che innesca il meccanismo autoimmunitario che porta alla distruzione delle betacellule pancreatiche. Poco si conosce anche riguardo a questi fattori predisponenti. Dal punto di vista clinico questo tipo di diabete porta alla completa distruzione della betacellula ed è indispensabile iniziare il trattamento insulinico per la sopravvivenza.

Il diabete mellito di tipo 2 è la forma più diffusa di diabete nell’adulto ed è una classe eterogenea nella quale sono presenti differenti varietà cliniche con caratteristiche che vanno da forme con prevalente difetto della secrezione insulinica a forme con prevalente insulinoresistenza. E’ il più diffuso tipo di diabete e la sua prevalenza aumenta con l’età, con la coesistenza dell’obesità e della sedentarietà. Il diabete mellito di tipo 2 può decorrere per un lungo periodo in maniera asintomatica e non necessita di trattamento insulinico per la sopravvivenza. La componente genetica è più forte in questo tipo di diabete; infatti la concordanza nel diabete tipo 2 è di circa il 100% nei gemelli identici (mentre è solo del 50% per gemelli identici nel tipo 1). La genetica di questo tipo di diabete non è ancora chiarita ma sono stati identificati numerosi geni responsabili. Dal 25 al 50% dei diabetici di tipo 2 riferisce un familiare con diabete. Nella patogenesi di questa malattia, molto forte è la componente ambientale. L’obesità, la vita sedentaria agiscono come fattori scatenanti.

Il diabete mellito gestazionale (DMG) è una condizione di alterata tolleranza glucidica che insorge o viene diagnosticata per la prima volta in gravidanza. Si devono tener distinti dal DMG i casi di diabete già diagnosticati prima della gravidanza. Il DMG interessa circa il 4% di tutte le gravidanze e comporta un rischio per il bambino e per la madre.
Devo dire che nei miei studi curricolari mi sono avvicinato anche all'attività Fisioterapica, dato che nell'attività neuropsichiatrica infantile si affrontano anche i problemi delle Paralisi Cerebrali Infantili e di altre difficoltà motorie.


La diagnosi
Alla nuova classificazione del diabete mellito si è unita la modifica dei criteri diagnostici, considerata opportuna alla luce delle numerose indagini epidemiologiche condotte nell’ultimo decennio, che hanno precisato i livelli glicemici maggiormente predittivi per l’insorgenza di complicanze croniche. È possibile diagnosticare la malattia attraverso tre differenti modalità:

1.sintomi classici di diabete (sete, poliuria, dimagrimento, alterazioni della vista) con il riscontro di una glicemia “casuale” uguale o superiore a 200 mg/dl (a qualsiasi ora, indipendentemente dal pasto);

2.glicemia a digiuno uguale o superiore a 126 mg/dl (digiuno di almeno 8 ore);

3.glicemia 2 ore dopo carico orale di glucosio (75 grammi) uguale o maggiore a 200 mg/dl; qualsiasi valore alterato di glicemia deve essere confermato in un altro giorno. Come abbiamo visto la diagnosi di diabete non dovrebbe mai essere posta sulla base di un singolo campione di glicemia anormale: è essenziale il riscontro di un secondo valore anomalo, sia a digiuno che dopo un carico di glucosio. Differente è il caso della diagnosi del diabete nei bambini, e in genere, la diagnosi del diabete di tipo 1. Questo tipo di diabete si manifesta con sintomi gravi, glicemia elevata, glicosuria e chetosi o chetoacidosi. La terapia insulinica deve essere subito iniziata.

Per la diagnosi di DMG è indispensabile effettuare una curva da carico orale di 100 grammi di glucosio tra la 24esima e la 28esima settimana gestazionale. Questo test può essere anticipato da un pre-screening che prevede l’utilizzo di un carico di 50 grammi di glucosio. Fattori predisponenti per DMG (età avanzata, familiarità per diabete, obesità, storia di un precedente DMG, figli macrosomici, precedenti aborti spontanei) prevedono un anticipo dello screening già al primo trimestre.


Quando fare i controlli?

Per ogni persona che sa di essere diabetica ce n’è quasi un’altra che non sa di esserlo. A volte la diagnosi viene posta solo dopo che sia stata identificata una complicanza cronica. Dalle nuove indicazioni sulla diagnosi di diabete mellito scaturisce anche un nuovo segnale per quanto riguarda la diagnosi precoce del diabete mellito: il controllo della glicemia (o se “dubbia” la curva da carico) andrebbe effettuato ogni 3 anni in tutti i soggetti con età superiore ai 45 anni, senza fattori di rischio specifici; in presenza di fattori di rischio specifici invece (familiarità, obesità, ipertensione arteriosa, dislipidemia) il controllo andrebbe effettuato almeno 1 volta l’anno.


Il diabete e le complicanze croniche
Le complicanze croniche del diabete sono il risultato di due tipi di lesioni fondamentali: microangiopatiche (ai piccoli vasi) e macroangiopatiche (ai grossi vasi). Benché una componente genetica abbia una parte di responsabilità nell’insorgenza delle complicanze, moltissimi studi hanno dimostrato che il fattore causale essenziale è l’iperglicemia, trovando così conferma che un buon controllo del diabete riduce l’incidenza delle complicanze croniche. Le complicanze microangiopatiche riguardano gli occhi (retinopatia), i reni (nefropatia), i nervi (neuropatia).

La retinopatia diabetica è la principale causa di cecità in soggetti in età lavorativa, sia in Italia che in altri paesi industrializzati. I sintomi correlati a questa complicanza spesso sono minimi, compaiono tardivamente, a lesioni avanzate. La paura di perdere la vista è la paura principale delle persone con diabete. Grande importanza riveste la diagnosi precoce della malattia, che può essere adeguatamente trattata con la fotocoagulazione retinica: è quindi fondamentale estendere lo screening della retinopatia diabetica attraverso l’esame del fondo dell’occhio a tutti i soggetti a rischio. Nei paesi in cui questo screening è stato applicato a livello di tutta la popolazione, come in Islanda e in Svezia, è stata riscontrata una netta riduzione dell’incidenza di nuovi casi di cecità secondaria a diabete.

La nefropatia diabetica, anch’essa silente per molti anni, ha un impatto economico e sociale importantissimo. Il diabete è ormai la prima causa di insufficienza renale con necessità di dialisi o di trapianto renale negli USA, Europa, Giappone. Il numero di diabetici che entrano in dialisi è in continuo aumento anche in Italia, dove si calcola che attualmente oltre il 10% della popolazione dializzata sia affetta da diabete. Questi dati sono estremamente allarmanti, soprattutto alla luce delle evidenze scientifiche che dimostrano come un buon controllo del diabete e uno stretto controllo della pressione arteriosa possano ridurre in modo consistente il rischio di questa complicanza.

La neuropatia diabetica può provocare dolore e parestesie e predispone allo sviluppo di ulcere del piede, coinvolge numerosi organi e apparati (vescica, tratto gastrointestinale, apparato cardiovascolare, funzione sessuale maschile) alterandone la regolazione e la funzionalità.


Complicanze cardiovascolari
Queste complicanze rappresentano la causa più importante di morbilità e mortalità associate al diabete. Dal 60 all’80% delle persone affette da diabete muoiono a causa di malattie cardiovascolari, che costituiscono anche la causa più frequente di ricovero in ospedale e quindi di spesa sanitaria. Le complicanze cardiovascolari sono da 2 a 4 volte più frequenti nelle persone con diabete rispetto a quelle senza diabete di pari età e sesso. Per questo motivo la lotta alle malattie cardiovascolari è stata identificata come l’elemento più importante per ridurre l’impatto sociale, clinico ed economico del diabete.
La normalizzazione delle glicemie, pur essendo un fattore importante, da solo non è sufficiente a ridurre il rischio cardiovascolare: diventa allora indispensabile combattere i più importanti fattori di rischio, come l’ipertensione, l’ipercolesterolemia, il fumo di sigaretta, la vita sedentaria, l’obesità. Un dato importante su cui riflettere, se consideriamo che meno del 20% dei diabetici ha valori pressori ben controllati, è che la percentuale di fumatori diabetici non differisce da quella della popolazione generale.


Complicanze agli arti inferiori
Queste complicanze sono fortemente invalidanti non solo per gli elevati costi sociali, ma anche per il grande impatto sull’aspettativa e sulla qualità di vita. La cancrena e l’ulcera rappresentano le manifestazioni più gravi e sono le dirette responsabili delle amputazioni. Si calcola che il 50% dei soggetti sottoposti ad amputazione non traumatica sia affetto da diabete. La presenza di complicanze agli arti inferiori si associa inoltre a una mortalità più elevata. Le devastanti conseguenze delle complicanze agli arti inferiori possono essere prevenute nella maggior parte dei casi attraverso un’adeguata educazione ai pazienti.
Un contributo importante alla riduzione delle amputazioni può derivare dalla diffusione degli ambulatori specializzati nella cura del piede. E’ documentato come il rischio di ulcere sia 3 volte più elevato nei soggetti che non abbiano ricevuto un’adeguata educazione alla cura del piede.


Il trattamento non farmacologico del diabete
La dieta è stata la prima terapia del diabete mellito; le prime raccomandazioni dietetiche risalgono ai tempi dell’antico Egitto, ancora oggi rimane il primo e spesso il più importante provvedimento per la cura del diabetico di tipo 2. Circa il 90% dei diabetici di tipo 2 è obeso. La prevalenza di diabete è 3 volte più alta nei soggetti obesi rispetto alla popolazione non-obesa.
I principali scopi che la terapia alimentare della persona con diabete si prefigge sono quelli di:
- mantenere i valori glicemici il più possibile vicini ai valori normali per prevenire l’insorgenza delle complicanze microvascolari
- normalizzare il quadro lipidico per la prevenzione delle complicanze macrovascolari
- mantenere il peso corporeo ottimale (o ottenere una riduzione in caso di eccesso)
- assicurare livelli pressori utili alla prevenzione cardiovascolare
- nel diabete di tipo 1 garantire un apporto energetico ottimale in sincronia con il regime insulinico praticato e con lo stile di vita.
Grande importanza assume la capacità di gestire la terapia insulinica in funzione della quantità di carboidrati e di calorie assunte
- nel diabete di tipo 2 stimolare la modifica dello stile di vita volto ad ottenere una riduzione ponderale e mantenerla nel tempo. Accanto alla dieta l’esercizio fisico ha un ruolo molto importante: l’aumento dell’attività fisica è correlato ad una minore incidenza di diabete mellito di tipo 2, ne ritarda la comparsa e può far diventare normotolleranti i soggetti con alterata tolleranza glucidica. L’esercizio fisico non solo determina un miglioramento del quadro glicometabolico e della glicemia, ma assume un vero e proprio significato terapeutico riducendo il rischio cardiovascolare.


La terapia farmacologica:
la terapia orale e l’insulina Non esiste ancora una terapia che agisca sulla causa del diabete. La terapia del diabete rimane quindi quella che corregge l’iperglicemia, attraverso la dieta, l’esercizio fisico, l’impiego di farmaci che portano ad un aumento della secrezione insulinica o della sua azione.

I farmaci orali vengono utilizzati per i diabetici di tipo 2 mentre per i diabetici di tipo 1 la terapia insostituibile è rappresentata dall’insulina.
Oggi esistono in commercio numerosi prodotti orali, che appartengono essenzialmente a 2 categorie: i secretagoghi dell’insulina e gli insulino-sensibilizzanti.

Questi farmaci hanno differenti meccanismi di azione e sono più indicati per alcuni tipi di pazienti rispetto ad altri.
I farmaci orali secretagoghi dell’insulina stimolano direttamente la secrezione dell’insulina da parte delle betacellule pancreatiche.

I vari prodotti presenti sul mercato si differenziano dal punto di vista clinico per la loro “potenza” d’azione e per la loro rapidità e durata d’azione. I farmaci orali “insulinosensibilizzanti” hanno degli effetti indiretti sui valori glicemici, non agendo direttamente sul pancreas ma agendo a livello periferico, riducendo la produzione epatica di glucosio, aumentando l’utilizzazione periferica dello zucchero da parte del tessuto muscolare e tessuto adiposo.
Uno dei vantaggi di questi farmaci è quello di mantenere o addirittura ridurre il peso corporeo, per questo motivo questi farmaci sono indicati nei diabetici di tipo 2 obesi.


La terapia con insulina
La scoperta dell’insulina risale al 1921 e la prima somministrazione di insulina per uso terapeutico avvenne l’11 gennaio del 1922 ad un ragazzo di 14 anni affetto da quello che oggi chiamiamo diabete di tipo 1, che, dopo le prime somministrazioni mostrò un drammatico, quasi miracoloso miglioramento.

L’insulina nativa è un ormone proteico che viene degradato dagli enzimi proteolitici e quindi non può essere assorbito dalla mucosa gastrica. L’insulina attualmente in commercio è disponibile in preparati iniettabili che si differenziano sostanzialmente per la differente rapidità e durata d’azione. In Italia oggi utilizziamo insulina “umanizzata” resa cioè identica a quella umana grazie a tecnologie di ingegneria genetica.
La terapia insulinica è l’unica terapia in grado di ottenere un buon controllo del diabetico di tipo 1, ma viene spesso effettuata dal diabetico di tipo 2 in cui la terapia orale perda efficacia. Esistono però numerosi problemi legati a questa terapia, che deve essere somministrata per via iniettiva, spesso in multiple iniezioni quotidiane, per ottenere buoni risultati.

Prima di tutto esiste una difficoltà di accettazione: iniettare giornalmente, più volte al giorno un farmaco, per tutta la vita, è dura. Inoltre possono esistere oggettive difficoltà nella somministrazione in soggetti anziani, che vivono da soli, non autosufficienti. Per questo motivo sempre maggiore interesse rivestono le vie alternative di somministrazione insulinica. Queste nuove vie su cui si sta sperimentando riguardano fondamentalmente la via inalatoria con assorbimento polmonare, attraverso un dispositivo aerosol.

Tuttavia sono necessari studi prolungati nel tempo per poter confermare la reale sicurezza ed efficacia della terapia insulinica attraverso queste nuove formulazioni.



Il trapianto: terapia nei pazienti con diabete di tipo 1
Attualmente il trapianto di pancreas endocrino, inteso come sole isole di Langherans (quelle che producono l’insulina) o come organo nel suo complesso (pancreas in toto) è l’unica procedura in grado di consentire la normalizzazione delle glicemia, in assenza di insulina esogena.

La storia dei trapianti di pancreas è iniziata a metà degli anni sessanta negli Stati Uniti e da allora migliaia di pazienti diabetici ne hanno usufruito in tutto il mondo. La maggior parte di questi pazienti ha ricevuto anche un rene (trapianto combinato pancreas-rene) per la concomitante presenza di insufficienza renale cronica. Il pancreas può essere trapiantato anche in soggetti che sono già portatori di un trapianto di rene funzionante (trapianto di pancreas dopo rene).

Si può effettuare anche un trapianto di pancreas isolato. Esistono dei precisi criteri per essere inclusi nelle liste di trapianto. Questi criteri prendono in considerazione il tipo di diabete (tipo 1), l’età del soggetto, la presenza di complicanze e la motivazione emotiva e psicologica.

Il candidato deve essere conscio che il trapianto necessiterà di una terapia immunosoppressiva per tutta la vita, e che questa porta ad una maggiore suscettibilità alle infezioni e ad un maggior rischio di tumori.

Sempre maggiore frequenza sta assumendo nel mondo il trapianto delle sole isole di Langherans, che ha il vantaggio della semplicità della tecnica e della riduzione dei rischi operatori. Si ottiene in laboratorio un preparato di isole che si iniettano, dopo cateterizzazione di un vaso di pertinenza del circolo portale, nel fegato. Tuttavia, per ottenere un adeguato preparato di isole è necessario lavorare su più pancreas ottenuti da donatori diversi.

Solo poco più del 10% dei soggetti operati mantiene a distanza di 12 mesi dal trapianto una condizione di insulino-indipendenza. In studi più recenti i successi sono stati maggiori, utilizzando migliori tecniche di purificazione delle isole, ma il numero di pazienti trattati è ancora molto esiguo e sono necessarie ulteriori validazioni cliniche. Inoltre in confronto ai potenziali riceventi, il numero dei donatori è comunque assolutamente insufficiente. Un obiettivo ideale consiste nel trovare una fonte di cellule producenti insulina in modo fisiologico, da poter trapiantare senza ricorrere alla terapia immunosoppressiva. Oggi la ricerca si basa essenzialmente sull’uso della terapia genica e si dirige verso l’utilizzo di cellule staminali, (anche da embrioni animali) e verso la creazione di linee cellulari producenti insulina (da beta cellule umane o provenienti da animali trangenici o da cellule umane non beta e modificate in modo da produrre insulina). Per una reale applicabilità clinica si dovranno però attendere ancora molti anni.

Prevenire l’epidemia del terzo millennio: è possibile
Oggi in Italia ci sono circa 2 milioni di diabetici, che diventeranno 5 milioni nel 2025. Ogni anno si registrano circa 100.000 nuovi casi, e non finisce qui, perché il 30% delle persone con diabete non sa di esserlo.
Questo dato allarmante non riguarda esclusivamente il nostro paese: secondo l’OMS nei prossimi 10 anni si assisterà ad una triplicazione dei casi, a livello mondiale, rendendo così la malattia diabetica l’epidemia del terzo millennio. Nel mondo ci sono circa 150 milioni di persone con diabete e, in assenza di interventi, questo numero raddoppierà nel 2005. Di questi 300 milioni oltre il 95% sarà costituito da diabetici di tipo 2.

Queste cifre allarmanti devono farci riflettere: la prima considerazione è quella riguardante il costo sociale della malattia, che è molto elevato e che avrà importanti ripercussioni sul sistema sanitario. La seconda considerazione è quella sul costo personale della malattia, per le sue caratteristiche così fortemente legate al vissuto personale del paziente, per le sue ripercussioni sulla famiglia, gli affetti, le relazioni sociali, il mondo del lavoro. Il diabete è una malattia cronica che porta a complicanze potenzialmente invalidanti.

Ma senza aspettare l’evoluzione naturale della malattia, sin dal momento della diagnosi, la persona (e con lui la sua famiglia) vive una rivoluzione che modificherà le sue abitudini: l’alimentazione potrà modificarsi, potrà cambiare l’orario dei pasti, il compito dell’autocontrollo potrà richiedere a volte un impegno troppo pesante. L’incontro quotidiano con aghi e siringhe potrà diventare fonte di ansia e di rifiuto e così anche la paura di avere ipoglicemie. Si temono cambiamenti nel lavoro, eventuali discriminazioni, difficoltà nella possibilità di avere il rinnovo della patente o di stipulare un’assicurazione. Persino andare in palestra o in vacanza può diventare un problema. Alcuni grandi studi clinici hanno dimostrato come un intervento sullo stile di vita sia in grado di ridurre di oltre il 50% l’incidenza di nuovi casi di diabete di tipo 2. La riduzione di almeno il 5% del peso corporeo, la riduzione del consumo di grassi, l’aumento del consumo di vegetali, un esercizio fisico moderato (anche una passeggiata) di almeno 30 minuti al giorno, hanno portato dopo 3 anni ad una riduzione del 58% dell’incidenza di diabete nel gruppo in trattamento rispetto al gruppo di controllo.

Pertanto tutti, specialisti, operatori sanitari del team di cura, medici di famiglia, legislatori, dovrebbero lavorare per un’opera di sensibilizzazione per la prevenzione del diabete di tipo 2, individuando i soggetti a rischio e proponendo loro l’adozione di uno stile di vita salutare, investendo risorse per l’educazione nella scuola per ridurre l’obesità infantile, impostando corrette campagne di educazione alimentare, lavorando insieme alle aziende del settore alimentare per incidere sul costume della popolazione, non solo per quello che riguarda l’alimentazione, ma anche per ciò che concerne l’abitudine al fumo e l’attività fisica.


Per approfondire l’argomento:
Trapianti di isole:
- Shaphiro J. Eighty years after insulin: parallels with modern islet transplantation. CMAJ 2002; 167:1398-1400
- Hirshberg B, Rother KI, Digon BJ et al. Benefits and risks of solitary islet transplantation for type 1 diabetes using steroidsparring immunosuppression: the National Institutes of Health experience. Diabetes Care 2003; 26:3288-3295
- Robertson RP, Kendall D. Islet tranplantation 2003: questions about its future. Curr Opin Endocrinol Diabetes 2003; 10:128-132
- Robertson R.P. Islet transplantation as a treatment for diabetes, a work in progress. N Engl J Med 2004; 350: 694-705

Vie alternative di somministrazione insulinica
- Heinemann L, Pfutzer A, Heise T. Alternative routes of administration as an approach to improve insulin therapy: update on dermal, oral, nasal and pulmonary insulin delivery. Cuu Pharm Des. 2001 7: 1327-1351
- Owens DR, Zinman B, Bolli G. Alternative routes of insulin delivery. Diabet Med 2003; 20: 886-898
- Royle P,Waugh N, McAuley L, McIntyre L, Thomas S. Inhaled insulin in diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2003; CD003890
- Selam JL. Inhaled insulin for the treatment of diabetes: projects and devices. Expert Opin Pharmacother, 2003; 4: 1373-1377

Prevenzione del diabete di tipo 2
- Diabetes Prevention Program Research Group: reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin . N. Engl. J Med 2002; 346: 393-403
- Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JC, et al. Finnish Diabetes Prevention Study Group: prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifesyle among subjects with impared glucose tolerance . N.Engl. J Med 2001; 344: 1343- 1350 Una “fotografia” italiana del diabete
- AMD Associazione Medici Diabetologi - Rapporto sociale diabete 2003 - Pacini editore Ottobre 2003

 
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