Nelle pazienti con lesione midollare, il danno organico (effetto primario), può determinare un fenomeno a "cascata" di amplificazione della disfunzione sessuale per le ripercussioni negative che la patologia neurologica può determinare a vario livello: motorio, spasticità, vescico- intestinale, psicologiche (effetto secondario) e per le possibili difficoltà della donna ad instaurare rapporti psicosociali (effetto terziario).
Strategie di intervento generali durante il I° ricovero
L'approccio iniziale su cui si può intervenire già durante il I° ricovero post-lesionale è ridurre o eliminare tutti i possibili disagi pratici dovuti alla lesione midollare nell'avere rapporti sessuali e di aiutare la donna a riacquistare la fiducia in se stessa, rimuovendo tutti i tabù e le paure psicologiche che influiscono negativamente sul desiderio sessuale (vedi tab.1).
In questa fase è importante un approccio multidisciplinare nell'ambito delle Unità Spinali, intervenendo su eventuali fattori di rischio, presenti anche pre-lesione, legati allo stile di vita della paziente, informandola per esempio degli effetti dannosi del fumo, dell'abuso di alcolici, delle droghe, e come sia importante mantenere un peso corporeo adeguato anche attraverso l'attività fisica. Inoltre, è necessario diagnosticare e monitorizzare eventuali patologie concomitanti che possono compromettere la funzione sessuale: ipertensione arteriosa, diabete e disfunzioni endocrine. Infine, è necessario limitare al minimo l'impiego di eventuali farmaci che possono essere dannosi per la sfera sessuale.
 Informazioni generali da fornire a tutte le pazienti
• Tutte le donne con lesione midollare possono avere dei rapporti sessuali soddisfacenti.
• L'eccitazione e l'orgasmo possono essere raggiunti in tutte le donne con lesione midollare. Nelle donne che non hanno sensibilità genitale l'eccitazione e l'orgasmo possono essere ottenute attraverso la ricerca in collaborazione con il partner di stimoli corporali ed extracorporali con tutti e 5 gli organi di senso capaci di indurre “un'eccitamento mentale”, motivando così la donna ad avere future esperienze sessuali.
• In donne con lesione completa sopra o a livello D6 il rapporto sessuale può generare una crisi disreflessica.
• Tutte le donne, poco prima del rapporto, devono eseguire lo svuotamento vescicale mediante cateterismo ad intermittenza o spontaneo, per evitare l'incontinenza urinaria durante il rapporto o l'insorgenza della disreflessia.
• Esistono delle terapie farmacologiche per le disfunzioni sessuali femminili che sono ancora poco impiegate nelle donne con lesione midollare e che comunque sono da utilizzare in casi selezionati dopo che siano falliti tutti i possibili approcci non farmacologici e dopo 1 anno dalla lesione.
Tabella 1 – Aree di intervento per eliminare i possibili disagi al rapporto sessuale
Follow-up post-dimissione
Nel I° follow- up post-dimissione ed in quelli successivi gli eventuali interventi terapeutici sono diversificati secondo il tipo di disfunzione sessuale presente; il livello e grado della lesione possono inoltre condizionare l'iter diagnostico-terapeutico. L'esame obiettivo neurologico è fondamentale soprattutto nel I° controllo post-dimissione; fino a 12 mesi dalla lesione è infatti possibile una modificazione del livello e grado della lesione con possibili ripercussioni sulla sfera sessuale.
Tutti gli esami diagnostici supplementari nella donna con lesione midollare hanno delle indicazioni molto limitate, perché il danno neurologico giustifica la disfunzione sessuale presente e perché le terapie attuali a disposizione sono state poco (per numero di donne e per follow-up) o addirittura mai utilizzate nella donna mielolesa. Inoltre, si verifica spesso una discordanza tra una rilevazione oggettiva strumentale e un giudizio soggettivo delle pazienti ricavato da questionari validati. Gli esami diagnostici specifici possono essere indicati per confermare un danno organico oltre quello neurologico per esempio: vascolare od ormonale come nel caso di mancata ripresa del ciclo mestruale in donne in età fertile ad 1 anno dalla lesione.
 Possibili terapie farmacologiche
Una differenza sostanziale, rispetto all'uomo con lesione midollare, è che le terapie farmacologiche nella donna mielolesa rivestono un ruolo marginale. Un inquadramento biologico e psicosessuale della disfunzione sessuale è fondamentale. La validità del modello della Basson, trova conferma non solo da dati clinici ricavati anche in donne mielolese, ma recentemente anche da studi neurofisiologici: è sbagliato pensare ad un esclusivo modello di riferimento di piacere sessuale tipo l'identificazione del punto G o il raggiungimento dell'orgasmo.
Per tale motivo è necessario informare tutte le pazienti, in particolare quelle con compromissione completa della sensibilità genitale sulle molteplici vie corporali ed extracorporali capaci di indurre un’elaborazione di immagini erotiche, fantasie a livello aree cerebrali (“eccitazione mentale”) in grado di rendere piacevole l'esperienza sessuale.
Criteri di esclusione per una possibile terapia medica sono:
• Pregressa anamnesi di tromboembolie profonde.
• Donne con assenza di sensibilità a livello genitale.
• Disturbo sessuale legato esclusivamente ad un problema psicologico personale o interpersonale con mancata capacità nella donna di avere un’“eccitazione mentale”.
Il primo punto riguarda soprattutto l'impiego di estrogeni e testosterone locali o sistemici.
Da alcuni anni è stato approvato dalla Federal Drug Administration FDA un device clitorideo (EROS) in cui attraverso un’aspirazione leggera sul clitoride e sui tessuti circostanti si determina un aumentato flusso vascolare sul clitoride che favorisce l’eccitazione sessuale, la lubrificazione dei genitali e il miglioramento della sensibilità in caso di conservazione almeno parziale della sensibilità genitale. La lubrificazione vaginale può essere sostituita da gel acquosi come KY Jelly o Astroglide. Un possibile trattamento farmacologico per os è il Sildenafil legato al suo effetto di vasodilatazione dei vasi pelvici, con miglioramento della lubrificazione vaginale e della sensibilità clitoridea. Per l'assenza di rischi tromboembolici è stato già utilizzato in donne neurologiche. Al momento la fascia delle donne studiate è ristretta e mancano studi con follow-up a medio e lungo termine. Una condizione peculiare delle donne con lesione midollare è la possibile presenza del dolore neuropatico che può accentuarsi o manifestarsi durante il rapporto sessuale. In questo caso, dopo aver escluso un’infezione uro-genitale, si possono impiegare antidepressivi o anticonvulsivanti orali.
Infine, la terapia medica può associarsi ad un supporto psicologico aiutando a risolvere nella donna possibili inibizioni psicologiche come paura di essere abbandonata, di perdere l’autocontrollo o dalla convinzione di non meritare il piacere sessuale.
 Fertilità e parto nelle donne con lesione midollare
Introduzione
Dati epidemiologici.
I 2/3 delle donne con lesione midollare hanno un'età inferiore ai 45 anni e la fascia d'età più rappresentata è quella compresa tra i 19 ed i 31 anni. Da questi dati emerge come la lesione midollare nelle donne riguarda principalmente donne in età fertile.
Fertilità
Circa il 60% delle donne mielolese presentano un periodo di amenorrea transitoria dopo il trauma con ripristino di normali cicli mestruali dopo 1 anno dalla lesione indipendentemente dal livello e dal grado della lesione. Pertanto, nella stragrande maggioranza dei casi, la donna in età fertile riprende ad avere normali ovulazioni e cicli mestruali regolari. In letteratura, inoltre, non è dimostrato che la lesione midollare anticipi l'età menopausale.
Quindi le donne mielolese che non desiderano avere gravidanze devono utilizzare terapie farmacologiche o di spositivi meccanici di contraccezione.
Nelle donne con lesione midollare, l'utilizzo della terapia ormonale con estrogeni, è da evitare in quelle con pregressi episodi di tromboflebite. In alternativa, una terapia ormonale che non aumenta il rischio di tromboflebiti è quella con progestinici per via orale o depot. L'utilizzo di device intrauterini (IUI) può creare dei problemi in donne che non hanno sensibilità nel distretto genitale (per es. tutte le lesioni complete sopra D10) per un possibile ritardo nella diagnosi di un’eventuale infezione genitale, oppure l'IUI può essere inefficace perchè la donna non si accorge, per la mancata o ridotta sensibilità genitale, della migrazione del device.
Nelle donne tetraplegiche l'impiego di dispositivi meccanici può creare dei problemi di autoinserimento. Pertanto, in casi di conseguenze dannose nell'uso di terapie farmacologiche (uso di estrogeni) o per difficoltà di autogestione dei dispositivi intrauterini, non si deve escludere l' utilizzo di mezzi di prevenzione solo nel partner maschile.
Gravidanza e parto
Nelle pazienti con lesione midollare è fondamentale che durante tutta la gravidanza la donna abbia un medico di riferimento dell'Unità Spinale che attivi in caso di necessità gli altri medici specialisti dell'Unità Spinale ed abbia un rapporto continuativo di collaborazione con il ginecologo.
 Il livello e grado della lesione condizionano la gravidanza ed il parto
Nelle donne, con tetraplegia completa alta, è necessaria la presenza costante di una persona durante tutta la gravidanza per la scarsa autonomia motoria: passaggi posturali e il cateterismo ad intermittenza.
Nelle pazienti con livello neurologico cervicale C4 completo è possibile che durante la gravidanza si instauri
un'insufficienza respiratoria, con necessità di assistenza ventilatoria, specialmente nelle ultime settimane della gravidanza per aumento del volume uterino che comprime il diaframma.
La complicanza più pericolosa che può verificarsi in gravidanza, parto e post-partum è la disreflessia autonomica (D.A.). Questa sindrome si può instaurare solo nelle lesioni complete fino a dorsale D6 e può essere potenzialmente fatale per la madre ed il feto.
Questa sindrome, dal punto di vista fisiopatologico, si instaura per il mancato controllo dei centri nervosi sopra D6 sul sistema simpatico. Qualsiasi stimolo sottolesionale come la vescica sovradistesa, ampolla rettale piena, piaga da decubito, o anche il semplice esame della cervice uterina nelle ultime settimane della gravidanza può attivare il sistema simpatico comportando un'aumento della pressione arteriosa tramite una stimolazione delle vie afferenti.
Oltre la sovradistensione vescicale un'altra causa di insorgenza di D.A. è la presenza di piaghe da decubito, che rappresenta un'altra complicanza esclusiva delle donne mielolese dovuta prevalentemente a mancati cambi di posizione.
La gestione della vescica, soprattutto nelle ultime fasi della gravidanza può rappresentare per le pazienti un grosso problema. L'aumento di volume dell'utero può comprimere la vescica con fughe urinarie tra i cateterismi con possibili ulcere cutanee. Inoltre, la sovradistensione vescicale aumenta il rischio di infezione urinaria che può essere causa di parto prematuro. Per tale motivo è vantaggioso nelle ultime settimane della gravidanza posizionare un catetere a permanenza che evita le fughe urinarie, il rischio di sovradistensione vescicale, e permette di sospendere l'eventuale terapia anticolinergica che può determinare effetti negativi sulla madre ed il feto.
La percezione delle contrazioni uterine è possibile in donne con lesione incompleta o con livello neurologico sotto L1. Pertanto, a tutte le donne con assenza di sensibilità di percezione delle contrazioni uterine, deve essere insegnata la palpazione del basso ventre per valutare la presenza di contrazioni uterine. Inoltre, la donna deve essere informata che sintomi come l'aumento della spasticità, la disreflessia autonomica, la brevità del respiro possono essere indicativi d'inizio del travaglio, poiché la dilatazione della cervice uterina è controllata dal sistema simpatico.
In tutte le donne con mancanza di sensibilità genitale è necessaria una valutazione della cervice uterina ogni settimana a partire dalla 28° settimana, programmando il ricovero ospedaliero la settimana prima della fine del termine presunto della gravidanza.
La 2° fase del travaglio che prevede l'espulsione del feto è problematica in tutte le lesioni complete sopra D10 per mancato utilizzo dei muscoli addominali, tuttavia anche in lesioni incomplete o in donne con preservazione dei muscoli addominali la fase espulsiva può essere difficoltosa per mancata efficienza e coordinazione dei muscoli del pavimento pelvico controllati dal centro sacrale (S2-S4) con necessità di utilizzare, più frequentemente rispetto alle donne non-neurologiche, il forcipe, il vacuum, o ricorrere all'episiotomia.
Anche se il parto naturale non deve mai essere escluso a priori, il ricorso al taglio cesareo nelle donne con mielolesione è utilizzato nel 50% dei casi rispetto a meno del 20% nelle donne non mielolese. Il ricorso al taglio cesareo è legato al più frequente riscontro di presentazione anomala del nascituro o per le contrazioni uterine che possono aumentare la spasticità a causa del mancato controllo dei centri nervosi sopralesionali.
In generale, l'anestesia epidurale è il tipo di anestesia più indicata in tutte le lesioni complete fino a D6, poiché previene la disreflessia autonoma. Si può ricorrere all'anestesia epidurale anche nelle lesioni più basse o incomplete perché riduce la spasticità degli arti inferiori senza compromettere i muscoli addominali rendendo la donna parte attiva durante il parto.
In media, i bambini nati a termine da donne mielolese, presentano un peso più basso rispetto a quelli avuti da madri non-neurologiche.
L'allattamento è meno frequente nelle donne mielolese, specialmente nelle prime settimane post-partum, e nelle lesioni fino a D6.
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cura di: |
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Giuseppe Lombardi, Giulio Del Popolo - SODS Dipartimento di Neurourologia dell’Ospedale Careggi - Firenze |
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